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Andreas Krautschick – Peter Alken
Le malattie del surrene che necessitano di una terapia chirurgica ablativa sono relativamente rare. Di solito si tratta di tumori surrenalici che hanno origine dalla corticale, quali adenomi iperfunzionanti (sindrome di Cushing, sindrome di Conn, sindrome adrenogenitale) e neoplasie maligne, o che originano dalla midollare, quali il feocromocitoma benigno o maligno. Di estrema rarità sono i neuroblastomi e le necrosi surrenaliche cistiche. Una rara indicazione alla surrenalectomia è rappresentata da localizzazioni surrenaliche metastatiche (ad es. da carcinoma bronchiale).
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– Adenomi monolaterali associati a malattie iperfunzionanti del surrene. – Neoplasie maligne. – Incidentalomi con diametro > 3,5-5 cm (al di sopra di queste dimensioni aumenta la probabilità di lesione maligna).
– Iperaldosteronismo primario bilaterale (trattamento di elezione è la terapia medica con spironolattone). – Incidentalomi con diametro < 3,5 cm (trattamento di elezione è la vigile attesa).
– La via d’accesso dipende dalle dimensioni, localizzazione e presunta diagnosi pre- operatoria della lesione, così come dalle condizioni generali del paziente. – L’accesso dorsale è limitato a lesioni benigne di piccole dimensioni in quanto potenzialmente limita l’atto respiratorio e riduce il deflusso venoso tramite compressione sulla vena cava inferiore. – L’accesso trans-peritoneale, utilizzato in passato in presenza di feocromocitoma, viene oggi usato sempre meno frequentemente, a causa della possibilità di rilevare accumuli di cellule iperfunzionanti cromaffini ectopiche pre-operatoriamente grazie alla scintigrafia a base di MIBG (feocromocitomi extrasurrenalici). – L’accesso sopracostale (IX costa) trova indicazione in presenza di piccoli tumori benigni a livello del surrene sinistro. – In presenza di neoplasie maligne di grosse dimensioni, in particolare se localizzate a destra, riteniamo opportuno procedere ad un accesso torace-addominale, che verrà di seguito descritto approfonditamente. – Il paziente è posizionato in decubito laterale iperesteso con il torace ruotato di ca. 40° ed il bacino di 10°-15° rispetto al piano orizzontale. – Incisione cutanea a livello dell’ottavo spazio intercostale a partire dalla linea ascellare anteriore e prolungata oltre l’arcata costale fino a ca. 3-5 cm lateralmente all’ombelico. – Sezione dei muscoli grande dorsale, serrato anteriore ed obliquo esterno addominale. – Sezione della fascia anteriore del muscolo rette addominale e del muscolo trasverso addominale. – Toracotomia tramite sezione dei muscoli intercostali interni ed apertura della pleura. – Sezione dell’inserzione diaframmatica facendo attenzione a non ledere il nervo frenico. – Incisione della linea avascolare di Toldt a livello della flessura colica destra e fino alla vena cava inferiore ed accesso al retroperitoneo. – Medializzazione del colon e preparazione dalla superficie anteriore della fascia di Gerota. – Identificazione del surrene tramite leggera trazione caudale del rene. – Preparazione craniale, laterale e dorsale del surrene con sezione dopo legatura tra clips dell’afflusso arterioso. L’arteria surrenalica superiore raggiunge il surrene dopo numerose ramificazioni. L’arteria surrenalica media origina direttamente dall’aorta, può però mancare o essere duplice. L’arteria surrenalica inferiore origina dall’arteria renale o da rami accessori. – Il surrene destro viene ad essere a contatto posteriormente direttamente con il diaframma e ventralmente e cranialmente con il fegato. La superficie mediale viene a trovarsi posteriormente alla cava inferiore (neoplasie maligne possono per tale motivo infiltrare la cava o formare dei trombi all’interno di essa). – Il surrene sinistro si viene invece in parte a trovare nella borsa omentale e ad essere adiacente al pancreas. – Il deflusso venoso avviene tramite la vena surrenalica, estremamente corta a destra con sbocco diretto in cava, più facile da preparare a sinistra con sbocco nella vena renale sinistra. Tale struttura va reperita e legata al più presto durante l’intervento. In presenza di una vena surrenalica destra molto breve è possibile posizionare una Satinsky a livello della parete della vena cava e così sezionarne una semiluna.
Tutti i pazienti con masse surrenaliche devono essere sottoposti in sede pre-operatoria ad un’accurata diagnostica di laboratorio endocrinologica: il dosaggio delle catecolamine plasmatiche ed urinarie, dell’aldosterone, renina e 18-idrossicorticosterone, del cortisolo plasmatico ed urinario, del testosterone e 17-idrossiprogesterone sono pre-requisito fondamentale prima dell’intervento chirurgico. Se si sospetta un feocromocitoma è consigliabile eseguire una scintigrafia a base di metaiodiobenzilguanidina (MIBG), al fine di escludere la presenza di una localizzazione ectopica di cellule cromaffini iperfunzionanti (feocromocitomi extrasurrenalici). In presenza di una neoplasia maligna è necessario ricorrere ad uno staging accurato, in considerazione dell’aggressività di questi tumori e della loro associazione con altre neoplasie (ad es. carcinoma midollare della tiroide). Per-operatoriamente è necessario procedere ad una sostituzione/soppressione ormonale nei casi di adenomi iperfunzionanti o di feocromocitoma. In presenza di sindrome di Cushing si esegue una sostituzione glucocorticoidea, in presenza di sindrome di Conn si somministrano potassio e spironolattone 100-400 mg/die fin da 2 settimane prima dell’intervento. In presenza di feocromocitoma si somministra un alfa-bloccante (fenossibenzamina per os 10-15 mg/die con progressivo incremento di 10 mg o 20 mg per volta ogni 2-3 giorni, fino ad arrivare ad una dose totale di 240 mg ed indurre così un blocco permanente non-competitivo degli alfa-recettori-adrenergici) ed un beta-bloccante (solo dopo che si sia ottenuto il blocco dei recettori alfa-adrenergici e la normalizzazione della pressione arteriosa: propanololo 3 x 40 mg).
1. Bariseli G, Poisel S. Operative Zugangswege in der Urologie. Thieme Verlag 1994, 67-82.2. Hofmockel G, Heimbach D, Bussen D, Reincke H, Frohmueller GW. Operative Eingriffe an der Nebenniere. Urol A 1994; 33: 505.3. Vaughan DE. Adrenal surgery. In: Marshall: Operative urology. WB Saunders 1994, 3-13.
Giorgio Guazzoni – Andrea Cestari
La moderna laparoscopia operativa nasce a Lione nel 1987 con la prima colecistectomia laparoscopica. Da allora essa è stata ampiamente utilizzata per multiple patologie in molte branche della chirurgia. A cavallo degli anni ’90 anche organi extra-peritoneali sono stati aggrediti per via laparoscopica (1, 2), ma solo nel 1992 viene completata la prima surrenalectomia laparoscopica per via trans- peritoneale per malattia iperfunzionante del surrene (3). Successive modifiche alla tecnica originale sono state apportate da più autori. Grazie all’impiego del “palloncino dilatatore” ad opera di Gaur per creare una camera di lavoro extra-peritoneale è stata introdotta la via retroperitoneale per l’accesso al surrene (4). Inoltre, alcuni autori hanno proposto, accanto alla tradizionale posizione lombotomica, un accesso completamente posteriore, con il paziente prono sul letto operatorio (5, 6, 7). Sono però tutti particolari che non hanno sostanzialmente modificato l’atto operatorio ne tanto meno il risultato. Numerosi studi comparativi sono stati ormai completati e da questi è stato dimostrato come oggi la laparoscopia permetta di trattare la maggior parte della patologia del surrene con un approccio molto meno invasivo rispetto alla chirurgia classica ma di uguale efficacia e sicurezza, tanto che attualmente la surrenalectomia laparoscopica deve essere considerata il “gold standard” per il trattamento delle masse surrenaliche non neoplastiche (8, 9). Infatti i tempi operatori laparoscopici sono ormai paragonabili a quelli dell’intervento chirurgico a cielo aperto a fronte di una morbilità operativa nettamente ridotta. Il periodo post-operatorio risulta decisamente più agevole in termini di ripresa dell’alimentazione, della deambulazione ed, in ultima analisi, della ripresa della vita di relazione e lavorativa. Non meno evidenti sono i vantaggi della laparoscopia da un punto di vista estetico e funzionale. Una volta confermati i vantaggi della chirurgia mininvasiva rispetto a quella tradizionale nell’accesso al surrene, diversi autori hanno valutato i vantaggi relativi dei due accessi laparoscopici, trans- ed extra-peritoneale, al surrene non evidenziando significativi vantaggi di una metodica nei confronti dell’altra. Per le masse di maggiori dimensioni la via trans-peritoneale consente una più agevole asportazione delle lesioni rispetto alla via retroperitoneale, a causa dei più esigui spazi operatori di quest’ultima.
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– Morbo di Conn (adenoma surrenalico secernente aldosterone o iperplasia corticale diffusa). – Sindrome di Cushing (ipercorticosurrenalismo). – Morbo di Cushing recidivo dopo chirurgia ipofisaria (surrenalectomia bilaterale). – Feocromocitoma, soprattutto se non vi è sospetto di malignità. – Incidentalomi, ovvero masse surrenaliche “non funzionanti” di diametro superiore a 3-4 cm che dimostrino un progressivo ingrandimento alla TAC o RMN ad intervalli di 6 mesi.
– Neoplasie maligne del surrene. – Dimensione delle masse > 7-8 cm. – Precedenti interventi sui quadranti superiori dell’addome. – Presenza di eventuali patologie associate del rene o di organi circostanti. – Obesità grave.
– E’ indispensabile la presenza in sala operatoria di due monitor posizionati ai lati della testa del paziente. – Il tavolino portaferri laparoscopici è ai piedi del paziente. – Rimane sempre pronto il tavolino portaferri chirurgici per una eventuale chirurgia a cielo aperto. – Oltre al materiale generalmente usato per la chirurgia laparoscopica sono necessari: 1) laparoscopio da 0° e 25°; 2) retrattori da 5 e 10 mm per sollevare il fegato a destra e la milza e la flessura splenica del colon a sinistra; 3) forbici rette; 4) uncino e spatola coagulatori per una adeguata dissezione ed isolamento della vena cava (a destra); 5) pinze ad angolo20 retto per dissezione; 6) posizionatore di clip a testa rotante; 7) sacchetto laparoscopico per asportazione del surrene; 8) pinza bipolare.
PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE – Ai pazienti affetti da malattia di Conn o da sindrome di Cushing ed incidentalomi vengono richieste due donazioni di sangue autologo. – 1 pazienti affetti da feocromocitoma vengono tipizzati per tre unità di emazie concentrate. – L’intestino viene preparato fin da 3 giorni precedenti l’intervento sia tramite antibiotici ad azione intestinale sia “meccanicamente” a base di soluzione elettrolitica per lavaggio gastro-intestinale. – All’induzione dell’anestesia viene somministrata una profilassi antibiotica ad ampio spettro. Tale somministrazione continua sino alla 2. giornata post-operatoria. – Il paziente viene posizionato sul fianco con una inclinazione di circa 45°-60° e con il letto operatorio spezzato in modo da aumentare lo spazio chirurgico fra arcata costale e cresta iliaca. – Il letto operatorio in anti-Trendelenburg di 10°-15° permette di allontanare l’intestino dall’area chirurgica. POSIZIONE DEI TROCARS – 5 porte d’accesso con disposizione che cambia lievemente tra lato destro e sinistro. – Oltre ad un trocar posizionato 2-3 cm cranialmente all’ombelico lungo la linea parasternale per il laparoscopio, altri 4 trocar operativi sono: 1) in sede paramediana 4-5 dita trasverse sopra la porta ottica; 2) sulla linea mammillare 2-3 dita trasverse sopra la linea ombelicale trasversa; 3) sulla linea ascellare anteriore fra la XII costa e la cresta iliaca; 4) a destra: sulla linea paramediana 1/2 dito trasverso sotto l’arcata costale a sinistra: fra la punta della XI e XII costa. SURRENALECTOMIA DESTRA – Esplorazione della cavità addominale con una ottica da 0°. – Introduzione di una ottica da 25° o 30°. – Sollevamento del margine inferiore del fegato. – Sezionamento di eventuale aderenze fra fegato/colecisti e peritoneo posteriore con elettro-bisturi. – Introduzione del retrattore per il fegato (10 mm) nel trocar situato in posizione paramediana 1/2 dito sotto l’arcata costale. Questo viene manovrato dall’assistente posto a fianco dell’operatore. – Sollevato il margine inferiore del fegato è possibile evidenziare ricoperte dal peritoneo le strutture sottostanti come il rene, la vena cava inferiore (VCI), la vena renale ed a volte lo stesso surrene. Talvolta, per poter ottenere una corretta esposizione, è necessario sezionare il legamento triangolare del fegato. – Incisione con l’elettro-bisturi del peritoneo posteriore lungo il margine laterale della VCI, in basso sino ad evidenziare la vena renale ed in alto sino all’identificazione della vena surrenalica principale. Al fine di poter evidenziare la vena surrenalica principale è necessario prolungare superiormente l’incisione del peritoneo e mantenere ben sollevato il fegato. – La vena surrenalica principale, assai breve, deve essere completamente isolata al fine di permettere il posizionamento di almeno 2 clips verso la cava e 1 verso la ghiandola surrenalica. – Introduzione del posizionatore di clips e, successivamente, delle forbici per la sezione delle vene nel trocar localizzato sulla linea paramediana 4-5 dita trasverse sopra la porta ottica. – Talora è necessario sezionare la vena surrenalica mediante forbici rette per il ridotto spazio fra le clips. – Dopo aver sezionato la vena surrenalica principale si procede ad isolare la massa surrenalica dal tessuto adiposo circostante utilizzando la elettrocoagulazione e le clips o la pinza bipolare. E di estrema utilità sviluppare inizialmente il piano posteriore tra ghiandola e muscolo psoas. Questo piano avascolare permette, introducendo un palpatore, di sollevare la ghiandola ed evidenziare con maggior chiarezza i margini di resezione. – Maggiore attenzione deve essere posta nella sezione delle aderenze superiori, fra surrene e fegato. Piccoli rami venosi provenienti dal fegato devono essere evidenziati e sezionati fra clip, in quanto possono essere causa di sanguinamenti significativi e difficilmente risolvibili per via laparoscopica. – Al termine della sezione delle aderenze che il surrene contrae con la VCI, con il rene e con il fegato, la ghiandola surrenalica è asportabile mediante un sacchetto laparoscopico. – Controllo dell’emostasi e posizionamento di un drenaggio. SURRENALECTOMIA SINISTRA – Esplorazione della cavità addominale con una ottica da 0°. – Incisione della doccia parieto-colica lungo la linea di Told, prolungata in basso sino al sigma ed in alto sino a sezionare il legamento freno-colico. – Medializzazione del colon discendente per tutta la sua lunghezza sul piano avascolare che lo separa posteriormente dal foglietto anteriore della fascia di Gerota. Tale manovra deve permettere un facile accesso ai vasi renali che appaiono in trasparenza sotto la fascia di Gerota. – Scivolando sempre sulla fascia di Gerota si sviluppa superiormente l’area chirurgica sollevando il colon discendente e la milza. – La flessura splenica del colon e la milza vengono sollevati da un retrattore inserito nel trocar posizionato tra la punta della XI e XII costa ed impugnato dall’aiuto operatore. – Incisione della fascia di Gerota a partire da 1-2 cm medialmente al polo superiore del rene procedendo inferiormente sino ad incrociare e separare la vena renale. L’incisione della fascia di Gerota è obliqua rispetto all’aorta e permette di identificare la vena renale. – E importante mantenere ben evidenti i due margini di incisione della fascia di Gerota. Il loro scollamento permette il facile reperimento del peduncolo vascolare. – Il completo isolamento del margine superiore della vena renale permette di identificare la vena surrenalica principale. – Isolamento della vena surrenalica per tutta la sua lunghezza in modo tale da poter posizionare almeno 5 clips, 2 prossimali e 3 distali. – Il posizionatore di clips può essere inserito e manovrato dal primo operatore attraverso la porta situata sulla linea mammillare o dall’aiuto operatore attraverso la porta localizzata sulla ascellare anteriore. – Una volta sezionata la vena surrenale mediante forbici, la vena stessa può essere utilizzata come filo guida per raggiungere il parenchima surrenalico e per facilitare le manovre del suo sollevamento dal piano posteriore costituito dal muscolo psoas. – La ricerca del piano posteriore si effettua con l’aiuto operatore che solleva la ghiandola frazionandola attraverso il peduncolo vascolare, mentre l’operatore con una pinza di dissezione si inserisce posteriormente alla ghiandola surrenalica a livello della vena surrenalica sezionata. – Il piano tra surrene e muscolo psoas è avascolare e viene facilmente sviluppato per via smussa. – Al termine di questa manovra il surrene è ancora adeso al tessuto adiposo circostante lateralmente e a livello del suo margine superiore. Particolare cura deve essere posta nel liberare il surrene superiormente sia perché la visione non è ottimale sia perché esiste la possibilità di lesionare la milza. – Il surrene viene quindi liberato mediante l’utilizzo del coagulatore e/o con clips. – Le arterie surrenaliche non sono evidenziabili e vengono normalmente coagulate durante l’isolamento della ghiandola. – Asportazione del surrene attraverso l’ombelico con un sacchetto laparoscopico. – Controllo dell’emostasi. – Si osservano i seguenti reperi chirurgici: polo superiore del rene, vena renale, margine mediale della fascia di Gerota incisa e milza sollevata dal retrattore. – Posizionamento di un drenaggio che normalmente viene rimosso in 1. giornata.
1. Clayman R, Kavoussi L, Soper N, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278.2. Schussler W, Vangaillie T, Reich H, et al. Transperitoneal endourological lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 1991; 145: 988.3. Gagner M, Lacroix A, Bolte’ E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma (letter). N Engl J Med 1992; 327: 1033.4. Gaur D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 1992;148:1137.5. Mandressi A, Buizza C, Zaroli A. Laparoscopic nephrectomies and adrenalectomies by posterior retroperitoneal approach. J Endourol 1993; 7: 147.6. Sardi A,Mc Kinnon. Laparoscopic adrenalectomy for aldosteronism. JAMA 1993; 268: 989.7. Go H, Takeda M, Takahashi H, et al. Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism: a new operative method. J Laparosc Surg 1993; 3: 455.8. Guazzoni G, Montorsi F, Bergamaschi F. Effectiveness and safety of laparoscopic adrenalectomy. J Urol 1994; 152: 1375.9. Naito S, Vozumi L, Ichimiya H, et al. Laparoscopic adrenalectomy: comparison with open adrenalectomy. Eur Urol 1994; 26: 253.10. Sung GT, Gill IS, Hobart M, et al. Laparoscopic adrenalectomy. Prospective, randomized comparison of transperitoneal vs. retroperitoneal approaches. J Urol 1999; 161: 69 (Abstract).