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Hubertus Riedmiller – Frank Steinbach – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner
Licht nel 1961 (1) e Grégoir nel 1964 (2) descrissero separatamente un intervento per la correzione del reflusso vescico-ureterale che oggi porta il loro nome. Si tratta di una plastica antireflusso extra-vescicale senza interruzione della continuità della giunzione ureterovescicale con conseguente rinuncia al posizionamento di un tutore ureterale. L’uretere iuxtavescicale viene ad essere posizionato tra mucosa e detrusore vescicale con conseguente allungamento del tragitto sottomucoso dell’uretere. Si ottiene in tal modo il ripristino del fisiologico meccanismo antireflusso passivo.
– Reflusso vescico-ureterale primario in età prepuberale in presenza di uretere di calibro normale.
– Reflusso vescico-ureterale in età postpuberale o in età adulta. – Dilatazione ureterale severa. – Patologia ureterale concomitante (ad es. stenosi ureterale terminale) con necessità di reimpianto ureterale. – Ostruzione infra vescicale.
– Subito prima dell’intervento si esegue una cistoscopia per valutare l’esatta localizzazione e morfologia degli orifici ureterali. – L’accesso avviene per via soprainguinale extra-peritoneale transfasciale senza sezione di muscoli (incisione di Gibson). Rispetto ad un’incisione tipo Pfannenstiel, tale approccio consente la preparazione dell’uretere fino al di sopra dei vasi iliaci e, se necessario, un’esplorazione intraperitoneale. – Previa incisione dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, si sezionano i muscoli obliquo interno e trasverso alla loro inserzione nella fascia del muscolo retto. – Sezione e legatura dei vasi epigastrici inferiori. – Sezione della fascia trasversale. – Sezione del legamento teres uteri (nella donna) o caricamento su laccio del deferente (nel maschio) e preparazione smussa del peritoneo dalla doccia parietocolica. – Sezione e legatura della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati). Direttamente al di sotto si identifica l’uretere. In caso di difficoltà di identificazione dell’uretere a questo livello, è possibile repertarlo a livello dell’incrocio con l’arteria iliaca comune. – Isolamento dell’uretere, prossimalmente fino ai vasi iliaci, distalmente fino allo iato ureterovescicale. Particolare cautela va posta nel preservare l’irrorazione longitudinale ureterale a livello dell’avventizia. – Dopo aver isolato l’uretere si pone definitivamente l’indicazione al tipo di plastica antireflusso da adottare. In presenza di uretere non dilatato e con buona peristalsi si procede con la tecnica di Lich-Grégoir. – Distensione della vescica con 50-100 mi di soluzione fisiologica attraverso un catetere trans-uretrale previamente posizionato. – Punti di trazione lungo l’asse della giunzione ureterovescicale a livello della faccia latero-ventrale della vescica al fine di facilitare la successiva preparazione del tunnel sottomucoso. – Incisione del detrusore vescicale fino a esporre la mucosa che viene lasciata integra. Tale incisione avviene a partire dai punti di trazione precedentemente posizionati e fino allo iato ureterovescicale per un tragitto variabile da 2 a 5 cm (a seconda dell’età del paziente e dello spessore della parete ureterale). Un’accidentale lesione della mucosa dev’essere chiusa immediatamente in modo impermeabile. – Dopo aver sottominato i bordi dell’incisione detrusoriale e preparato pertanto un letto mucoso, si adagia l’uretere nella doccia così creata allungandone in tal modo il percorso sottomucoso. – Riaccostamento dei bordi dell’incisione del detrusore al di sopra del letto ureterale con punti staccati in polidiossanone (4/0 PDS). Si viene così a ricostituire un valido piano muscolare d’appoggio posteriore. – Posizionamento di un drenaggio paravescicale. – Chiusura della ferita.
– Controllo dell’ampiezza del neoiato ureterale al line di evitare stenosi ureterali. – La preparazione del letto mucoso sulla prosecuzione dell’asse ureterale, così come descritto nella tecnica di Grégoir (2) consente di evitare angolazioni ureterali. – L’esposizione della mucosa al fine di creare il letto sul quale adagiare l’uretere dev’essere eseguita accuratamente con sezione di ogni fibra muscolare detrusoriale al di sopra di essa. – Evitare di isolare l’uretere circumferenzialmente a livello dello iato al fine di prevenire un ischemia dell’uretere terminale da lesione dell’arteria ureterale posteriore. Tale arteria deriva dalla arteria vescicale inferiore, decorre lungo il trigono vescicale ed irrora l’uretere distale nella sua porzione posteriore. – I punti di riaccostamento dei bordi dell’incisione detrusoriale devono essere posizionati accuratamente a livello del neoiato al fine di evitare la formazione di erniazioni o diverticoli iatrogeni della mucosa vescicale.
– Rimozione del drenaggio paravescicale in 2-3. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere trans-uretrale in 3-4. giornata post-operatoria. – Ecografia renale in 6-7. giornata per assicurarsi del libero deflusso urinano. – Profilassi antibiotica post-operatoria con nitrofurantoina o cotrimossazolo per 2-3 mesi. – Cistografìa di controllo a 3 mesi dall’intervento per escludere la persistenza/recidiva del reflusso. – Ecografie periodiche di controllo.
– In presenza di reflusso bilaterale si procede ad intervenire in un primo tempo a livello del lato con patologia orifiziale più severa (cistoscopla pre-operatoria!). L’intervento per reflusso bilaterale in due tempi (a tre mesi di distanza l’uno dall’altro) è necessario per evitare l’occorrenza di disfunzioni vescicali ostruttive post-operatorie (ad es. da lesione del ganglio pelvico con parziale denervazione vescicale). Solo in caso di severa perdita di funzionalità renale a carico di un rene si preferisce intervenire inizialmente dal lato con migliore funzione renale. – In presenza di uretere duplice entrambi gli ureteri vengono adagiati in un’unica doccia mucosa senza separazione della fascia comune ureterale di Waldeyer. – In presenza di un diverticolo paraorifiziale (diverticolo di Hutch) si procede a prepararne la mucosa liberandola da ogni fibra muscolare detrusoriale per infine adagiarla a livello del letto mucoso sul quale viene poi riaccostato il detrusore.
1. Lich R Jr, Howerton LW, Davis LA. Recurrent urosepsis in children. J Urol 1961; 86: 554.2. Grégoir W, Van Regmorter G. Le reflux vésico-uréteral congenital. Urol Int 1964; 18:127.
Robert Wammack – Gianluca D’Elia – Margit Fisch – Rudolf Hohenfellner
II reimpianto ureterale tramite tunnel sottomucoso rappresenta una tecnica standard di ureterocisto-neostomia (1, 2, 3). Pre-requisito essenziale per il successo è creare una anastomosi senza tensione tra uretere e vescica. Ciò può essere ottenuto facilmente tramite un’adeguata mobilizzazione vescicale, tramite sezione della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati), e infine tramite la fissazione della vescica al muscolo psoas.
– Reflusso vescico-ureterale in età post-puberale o adulta. – Reflusso vescico-ureterale in età pediatrica quando non sia possibile la correzione chirurgica tramite plastica antireflusso secondo Lich-Grégoir (vedi capitolo 3.1 – Plastica antireflusso secondo Lich-Grégoir). – Reinterventi per reflusso vescico-ureterale recidivo. – Stenosi o lesione dell’uretere distale. – Perdita di sostanza ureterale distale fino a 5-6 cm di lunghezza. – Fistola uretere-vaginale.
– Ridotta capacità vescicale. – Lesioni o stenosi ureterali prossimali ai vasi iliaci.
– Accesso soprainguinale extra-peritoneale con possibilità di prolungare l’incisione in i senso craniale. A seconda della patologia è possibile optare anche per un accesso trans-peritoneale attraverso una laparotomia mediana sotto-ombelicale. – Sezione e legatura della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati). – Identificazione dell’uretere a livello dei vasi iliaci. – Isolamento dell’uretere in senso distale fino allo iato vescicale. – Sezione dell’uretere, legatura del moncone distale e posizionamento di un punto di trazione a livello del moncone ureterale prossimale. – Distensione della vescica con soluzione fisiologica attraverso un catetere trans- uretrale previamente posizionato e valutazone della distanza della vescica dal moncone ureterale prossimale. – Mobilizzazione della vescica tramite preparazione del foglietto viscerale peritoneale. – Svuotamento della vescica tramite il catetere trans-uretrale e nuova valutazione della distanza vescica-uretere a vescica vuota. – In caso il difetto ureterale non sia sormontabile si procede alla mobilizzazione della vescica sulla parete controlaterale per assicurare una anastomosi priva di tensione. – Posizionamento di due punti di trazione a livello del fondo vescicale ed apertura della vescica in senso longitudinale fino al livello in cui si prevede di fissare la vescica allo psoas. – Fissazione della vescica alla fascia del muscolo psoas con 2 punti in polidiossanone (PDS 3/0). – Creazione di un tunnel sottomucoso in cui viene appoggiato l’uretere. – Incisione dell’uretere a becco di flauto per una lunghezza di 0,5 cm ed anastomosi muco-mucosa con catgut cromico 5/0. – Posizionamento di uno splint ureterale sospinto fino alla pelvi renale e di una cistostomia sovrapubica, entrambi fatti fuoriuscire da un’incisione di minima vescicale. – Chiusura vescicale in doppio strato: sutura in continua della mucosa con catgut cromico 5/0 ed a punti staccati del detrusore con polidiossanone (PDS 4/0). – Valutazione dell’ampiezza del neoiato ureterale. – Drenaggio paravescicale. – Chiusura dell’incisione.
Un’adeguata mobilizzazione vescicale è il pre-requisito fondamentale per un’anastomosi priva di tensione e quindi per il successo dell’intervento.
– Rimozione del catetere vescicale in 8. giornata post-operatoria. – Rimozione dello splint ureterale in 10. giornata post-operatoria. – Rimozione della cistostomia dopo essersi assicurati del completo svuotamento vescicale in assenza di residuo post-minzionale.
1. Witzel O. Extra-peritoneale Ureterocystostomie mit Schraegkanalbildung. Zbl Chir 1896; 23: 511.2. Turner Warwick R, Worth PHL. The psoas bladder-hitch procedure for the replacement of the lower third of the ureter. Br J Urol 1969; 41: 701.3. Middleton RG. Routine use of the psoas hitch in ureteral reimplantation. J Urol 1980; 123: 352.
Robert Wammack – Gianluca D’Elia – Margit Fisch – Rudolf Hohenfellne
La tecnica di sostituzione parziale dell’uretere distale con un lembo vescicale peduncolizzato, descritta inizialmente da Boari alla fine del secolo scorso, trova oggi indicazione quando una lesione ureterale sia tale da non essere sormontabile attraverso un’ureterocisto-neostomia su psoas-hitch (vedi capitolo 3.2 – Ureterocisto- neostomia su psoas-hitch). D’altro canto è preferibile utilizzare la tecnica secondo Boari, con la quale si preserva la continuità uroteliale, in caso di estese perdite di sostanza ureterale prima di optare per una sostituzione ureterale con segmenti intestinali (vedi capitolo 3.5 – Sostituzione ureterale con ansa colica) o all’autotrapianto renale. La tecnica originariamente descritta prevede due incisioni vescicali parallele al fine di preparare il lembo vescicale, con conseguente rischio di ischemia a livello della parte più distale del lembo, ove si confeziona l’ureterocisto-neostomia (1, 2). La conseguenza più pericolosa è rappresentata dalla fibrosi con susseguente stenosi a livello del reimpianto ureterale. Ciò ci ha indotto ad una modificazione della tecnica originale.
– Lesioni, fistole, stenosi o perdite di sostanza ureterale non sormontabili con un’ureterocisto-neostomia su psoas-hitch (di solito localizzate prossimalmente ai vasi iliaci).
– Ridotta capacità vescicale.
– Accesso soprainguinale extra-peritoneale. A seconda della patologia è possibile optare anche per un accesso trans-peritoneale attraverso una laparotomia mediana sotto- ombelicale. – Sezione e legatura della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati). – Identificazione dell’uretere non patologico e suo isolamento in senso distale fino allo iato vescicale. – Sezione dell’uretere, legatura del moncone distale e posizionamento di un punto di trazione a livello del moncone ureterale prossimale. – Distensione della vescica con soluzione fisiologica attraverso un catetere trans- uretrale previamente posizionato e valutazione della distanza della vescica dal moncone ureterale prossimale. – Mobilizzazione della vescica tramite preparazione del foglietto viscerale peritoneale. – Posizionamento di punti di trazione a livello del fondo vescicale ed apertura triangolare della vescica in direzione del trigono. – Si viene così a creare un lembo vescicale triangolare. L’ampia base del lembo vescicale peduncolizzato assicura un’ottima vascolarizzazione e conseguente irrorazione della ureterocisto-neostomia. – Fissazione dell’estremità prossimale del lembo vescicale alla fascia del muscolo psoas (PDS 3/0) con conseguente reconfigurazione quadrilatera dello stesso. – Creazione di un tunnel sottomucoso a livello del lembo vescicale in cui verrà adagiato l’uretere. – Incisione dell’uretere a becco di flauto per una lunghezza di 0,5 cm ed anastomosi muco-mucosa con catgut cromico 5/0. – Posizionamento di uno splint ureterale sospinto fino alla pelvi renale e di una cistostomia sovrapubica, entrambi fatti fuoriuscire da un’incisione di minima vescicale. – Chiusura vescicale in doppio strato: sutura in continua della mucosa con catgut cromico 5/0 ed a punti staccati del detrusore con PDS 4/0. – Drenaggio paravescicale. – Chiusura della ferita.
– Rimozione del catetere vescicale in 8. giornata post-operatoria. – Rimozione dello splint ureterale in 10. giornata post-operatoria. – Rimozione della cistostomia dopo essersi assicurati del completo svuotamento vescicale in assenza di residuo post-minzionale.
1. Casati E, Boari A. Contributo sperimentale alla plastica dell’ uretere. Atti Accad Scient Med Nat 1894; 14: 149.2 .Ockerblad NF. Reimplantation of the ureter into the bladder by a flap method. J Urol 1947; 57: 845.
Stephan Roth – Hermann van Ahlen – Axel Semjonow – Lothar Hertle
In presenza di neoplasie uroteliali dell’alto apparato urinario (pelvi renale, uretere) o di rene non funzionante in presenza di reflusso vescico-renale si rende necessaria una nefro-ureterectomia. Tale intervento può essere eseguito attraverso un accesso sopracostale con incisione prolungata ventralmente e distalmente o attraverso una seconda incisione pararettale o soprainguinale. In entrambi i tipi di approccio la rimozione dell’uretere e di un bottone vescicale può risultare tecnicamente difficoltosa. La proposta di Suter, pubblicata nel 1910, di una tecnica di invaginazione intra- vescicale dell’uretere distale con susseguente exeresi ureterale trans-vescicale tramite una seconda incisione cutanea venne ben presto seguita da altri autori (1-4). In ogni caso, H. P. McDonald fu il primo nel 1952 a proporre la sezione endovescicale dell’orificio ureterale e la susseguente rimozione ureterale attraverso la lombotomia precedentemente eseguita (5). D.F. McDonald descrisse nel 1953 per primo la nefrectomia primaria con susseguente “stripping” ureterale endoscopico trans-uretrale dopo fissazione del moncone ureterale ad un catetere ureterale precedentemente posizionato. Prima dello “stripping” l’uretere veniva isolato dal tessuto periureterale fino allo iato vescicale grazie ad un “Majo vein stripper”. Dopo chiusura della lombotomia, il secondo tempo chirurgico prevedeva l’invaginazione trans-vescicale dell’uretere tramite trazione sul catetere ureterale, la resezione cistoscopica dell’orificio ureterale e la rimozione trans-uretrale dell’uretere (6). Le susseguenti modificazioni di quest’ultima tecnica si basavano più o meno sulla procedura descritta originariamente da D. F. McDonald (7, 8).
– Neoplasie uroteliali dell’alto apparato urinario (pelvi renale, uretere prossimale). – Rene non funzionante in presenza di reflusso vescico-renale.
– Aderenze a livello dell’uretere distale (precedenti interventi, infiammazioni, pregressa radioterapia). – Neoplasie uroteliali dell’uretere medio e distale.
– Catetere ureterale 5 Charr con mandrino di metallo. – Strumentario per resezione endoscopica trans-uretrale con sonda di Turner-Warwick.
– Posizionamento trans-uretrale di un catetere ureterale 5 Charr fino a livello dell’uretere medio. Il mandrino metallico deve essere lasciato in situ a mo’ di rinforzo del catetere ureterale. – Fissazione del catetere ureterale ad un catetere vescicale trans-uretrale a livello del meato uretrale esterno. – Nefrectomia per via lombotomica. – Sezione e legatura dell’uretere al di sopra della punta del catetere ureterale. – Il catetere ureterale viene fatto fuoriuscire dal moncone distale dell’uretere. La sua punta viene piegata e legata in modo da ottenere un doppio spessore del catetere. Tale metodica denominata di “compressione” si distingue dalla tecnica originaria di “invaginazione”. – Isolamento del moncone ureterale distale con lisi completa di aderenze periureterali, se possibile fino allo iato vescicale, nell’uomo almeno fino al deferente. Di estrema importanza risulta la liberazione dell’uretere da eventuali aderenze con i vasi iliaci. Per questa manovra è possibile utilizzare uno stripper venoso nella forma di un anello di metallo, come descritto nella tecnica originaria di D. F. McDonald. – Previa chiusura della lombotomia si fa trazione sul catetere ureterale e si osserva la retrazione dell’uretere fino al di sotto dei vasi iliaci. – Posizionamento di un drenaggio nel letto ureterale e chiusura della lombotomia. – Riposizionamento del paziente in posizione litotomica. – Rimozione del catetere vescicale trans-uretrale facendo attenzione a non rimuovere il catetere ureterale. – Si inserisce il resettoscopio in vescica facendolo passare accanto al catetere ureterale. – Sotto controllo endoscopico ed eventualmente fluoroscopico si fa trazione sul catetere ureterale fino a quando si nota in vescica una compressione estrinseca a livello dell’orificio ureterale dovuta alla retrazione ureterale. – Sezione circolare dell’orifìcio ureterale con un margine di ca. 1 cm con la sonda di Turner-Warwick. – Sotto lieve trazione del catetere ureterale si nota “l’invaginazione” della parete vescicale, che viene sezionata con il resettoscopio. – Una volta individuato il grasso perivescicale si procede a rimuovere l’uretere attraverso la vescica e quindi attraverso l’uretra.
– Il ripiegamento del catetere ureterale su se stesso con doppia legatura consente la trazione con compressione ureterale a mo’ di armonica ed evita lo svagamento del catetere. – Il catetere vescicale trans-uretrale va posizionato al termine dell’intervento in modo tale da collocarne la punta in posizione controlaterale all’orificio ureterale sezionato per evitare un drenaggio della loggia ureterale dell’uretere rimosso.
– Catetere vescicale trans-uretrale per 3-5 giorni dopo l’intervento. La chiusura del difetto trigonale creato dallo “stripping” ureterale non è pertanto necessaria – Prima della rimozione del catetere si effettua una cistografia di controllo.
1. Mason T. Transvesical removal of diseased ureteral stump. Surg Gynecol Obstet 1957; 104: 238.2. Howerton LW, Lich R, Goode LS, Amin M. Transvesical ureterectomy. J Urol 1970- 104: 817.3. Johnson DE, Babaian RJ. Transvesical intussusception (Lich) ureterectomy Urology 1979; 13: 522.4. Bub P, Rassweiler J, Eisenberger F. Harnleiterstripping nach transurethraler Ostmmumschneidung. Eine Alternative zur Ureterektomie. Akt Urol 1989- 20- 675. McDonaId HP, Upchurch WE, Sturdevant CE. Nephroureterctomy A new technique. J Urol 1952; 67: 804.6. McDonaId DF. Intussusception ureterectomy. A method of removal of the ureteral stump at time of nephrectomy without an additional incision. Surg Gynecol Obstet 1957; 97: 565.7. Clayman RV, Garke GL, Lange PH. Total nephroureterectomy with ureteral lntussusception and transurethral ureteral detachment and pull-through. Urology 1983; 21: 482.8. Jacobson JD, Raffnsoe B, Olesen E, Kvist E. Stripping of the distal ureter in association with nephroureterectomy. Scand J Urol Nephrol 1994; 28: 45.
Gianluca D’Elia – Jan Fichtner – Hassan Abol-Enein – Rudolf Hohenfellner
In presenza di un difetto ureterale anatomico o funzionale da lesione traumatica, iatrogena o attinica o da patologie infiammatorie croniche o neoplastiche ci si pone il quesito di quale sia la più appropriata tecnica chirurgica ricostruttiva. Quando non sia possibile correggere il difetto preservando la continuità uroteliale tramite l’uso di tecniche standard quali l’ureterocisto-neostomia su psoas hitch o secondo Boari (vedi capitoli 3.2 – Ureterocisto-neostomia su psoas hitch e 3.3 – Ureterocisto-neostomia secondo Boari) è necessario ricorrere ad una sostituzione ureterale o ad un autotrapianto renale. L’autotrapianto renale deve essere considerato solo come ultima ratio (1), così che nella pratica cllnica si è fatto uso di protesi sintetiche, graft liberi (vasi sanguigni, flap peritoneale, tube uterine, vasi ombelicali) o graft peduncolati (appendice, intestino) in funzione di sostituto ureterale (2, 3). L’uso di protesi sintetiche e di graft liberi non ha dato buoni risultati, così che ad oggi la procedura più comunemente utilizzata per la sostituzione ureterale è rappresentata dall’interposizione di un segmento intestinale, di solito l’ileo (uretere ileale) (4, 5, 6). Lo scopo di quest’ultima procedura chirurgica dovrebbe essere la prevenzione del reflusso con conseguente mantenimento di un’adeguata funzione renale a lungo termine in pazienti di solito di giovane età e con lunga aspettativa di vita (7). Tuttavia, l’ileo è ben lungi dall’essere un sostituto ureterale ideale, in considerazione delle difficoltà incontrate nel confezionare un efficace meccanismo antireflusso, spesso gravato da un’alta percentuale di complicanze (8, 9). L’utilizzazione di un’ansa colica per la sostituzione dell’uretere permette al contrario di creare un efficace meccanismo antireflusso e consente di rispettare il principio basilare della protezione della funzionalità renale. Inoltre, l’uso del colon permette, nella tecnica qui di seguito descritta, di eseguire una sostituzione ureterale bilaterale nei rari casi in cui questo si renda necessario (10).
– Estese perdite di sostanza ureterale, anche bilaterale, in cui non è possibile conservare la continuità uroteliale tramite l’uso di tecniche standard (ureterocisto- neostomia su psoas hitch o secondo Boari).
– Patologia concomitante del grosso intestino (ad es. diverticolosi).
– Laparotomia mediana dal processo xifoideo alla sinfisi pubica. – Incisione peritoneale latero-colica destra e del peritoneo parietale posteriore lungo la radice mesenteriale fino al legamento di Treitz. – Mobilizzazione del pacchetto intestinale sul torace del paziente. – Identificazione ed isolamento degli ureteri dalla porzione sana a quella danneggiata. – Isolamento ureterale in direzione prossimale fino ad ottenere un segmento ureterale con conservata vascolarizzazione e peristalsi. – Isolamento di un segmento intestinale di ca. 20-25 cm di colon discendente o sigmoideo. – Anastomosi colo-colica termino-terminale con punti staccati sieromuscolari. – Impianto open-end dell’uretere sinistro in tunnel sottomucoso a livello dell’estremità colica orale. – Si approssima l’ansa colica isolata al moncone ureterale destro a mo’ di S e si reimpianta l’uretere destro con tecnica button-hole (apertura colica antimesenteriale) in tunnel sottomucoso. – Posizionamento di splint ureterali. – Chiusura del moncone colico a livello della sua estremità orale con punti staccati sieromuscolari. – Anastomosi colo-vescicale tra estremità colica aborale e vescica, psoas hitch della vescica e del segmento colico. – Posizionamento di una cistostomia soprapubica. – Chiusura dell’incisione.
– Rimozione degli splint ureterali in 8-9. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere vescicale in 10. giornata post-operatoria. – Rimozione della cistostomia soprapubica in assenza di residuo post-minzionale.
– In caso di ridotta capacità vescicale è possibile eseguire un ampliamento di vescica con il segmento distale colico detubularizzato. – Per un impianto ureterale antireflusso è necessario un moncone ureterale di almeno 3 cm di lunghezza. In caso di perdita ureterale totale sinistra è possibile eseguire 1 anastomosi colica direttamente con la pelvi renale (anastomosi termino-terminale pielo-colica).
1. Novick AC, Jackson CL, Straffon RA. The role of renal autotransplantation in complex urological reconstruction. J Urol 1990; 143: 452.2. Klippel KF, Hohenfellner R. Umbilical vein as ureteral replacement. Invest Urol 1979; 16: 447.3. Lloyd SN, Kennedy C. Autotransplantation of the vermiform appendix following ureteroscopic damage to the right ureter. Brit J Urol 1989; 63: 216.4. Bracci U, Giuliani L. La sostituzione dell’ uretere. Urol Int 1967- 22- 4255. Boxer RJ, Fritzsche P, Skinner DG, Kaufman JJ, Beit E, Smith RB, Goodwin WE Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter in 89 patients. J Urol 1979; 121: 728.6. Carini M, Selli C, Rosi P, Natali A, Turini D. Surgical repair of ureteral defects. Ital J Surg Sci 1983; 13: 55.7. Fritzsche P, Skinner DG, Craven JD, Cahill P, Goodwin WE. Long-term radiographic changes of the kidney following the ileal ureter operation J Urol 1975. 114: 843.8. Creevy CD. Misadventures following replacement of ureters with ileum Surgery 1965; 113: 796.9. Shokeir AA, Ghoneim MA. Further experience with the modified ileal ureter J Urol 1995; 154: 45.10. D’Elia G, Fichtner J, Ahol-Enein H, Hohenfellner R. Ureteral replacement with an antirefluxive colon segment. Acta Urol Ital 1997; 11: 267.