Atlante di chirurgia urologica

Presentazione

“Urologists are – first and foremost – surgeons”. J. F. Glenn, 1969.

L’idea di dare alla stampa un atlante di chirurgia urologica in lingua italiana nasce diversi anni fa quando vennero pubblicate numerose dispense di tecniche chirurgiche urologiche tradotte in italiano sulla base di articoli apparsi sulla rivista “Aktuelle Urologie”. Lo scopo era di fornire uno strumento informativo e di aggiornamento per la nostra quotidianità chirurgica. L’idea originale delle dispense ebbe un tale successo in Germania da rendere necessaria la raccolta in un unico volume di tutti gli interventi pubblicati singolarmente. Il passo successivo è stato quello di raccogliere in un testo in lingua italiana una selezione del lavoro fatto dai colleghi tedeschi.
Tuttavia, questo atlante non rappresenta la pura e semplice edizione italiana del volume tedesco, bensì una revisione aggiornata dagli editors della struttura originale del testo tedesco, integrata inoltre da numerosi contributi di autori italiani.Il taglio dato alla trattazione è quello di “Atlante”, in quanto contenente numerose illustrazioni che accompagnano la descrizione delle tecniche chirurgiche. La particolarità di questo manuale, rispetto ad altri libri che descrivono procedure chirurgiche, è la minuziosa descrizione dei particolari tecnici e dei cosiddetti “trucchi del mestiere”, non solo intra- ma anche post-operaton, cosa che non ha finora trovato spazio in alcun testo di tecniche chirurgiche urologiche in Italia. Accade infatti non raramente, nel preparare la seduta del giorno seguente, di voler rinfrescare la memoria sui passaggi chirurgici più delicati ed importanti. Per facilitare la consultazione del manuale si è, quindi, pensato di uniformare l’impostazione dei singoli capitoli, articolando ciascuna tecnica secondo uno schema predefinito:
introduzione, indicazioni, controindicazioni, strumentario, tecnica operatoria, “tricks of thè trade”, decorso post-operatorio, situazioni particolari. Ciò consente di comprendere tutti quei dati di “contorno” che molto spesso sono determinanti per la riuscita di un intervento. Il lettore noterà, peraltro, che non sempre è stato possibile seguire lo schema descritto a causa dell’intrinseca variabilità delle singole procedure chirurgiche.Quest’opera non si prefigge di trattare tutte le tecniche chirurgiche urologiche note e nello stesso tempo vuole essere agile e moderna, con uno sguardo al futuro. E non è, quindi, un caso fortuito che gli editors coinvolti nel curare e coordinare l’opera rappresentino, nella continuità delle scuole, tre generazioni di chirurghi. Pertanto, accanto agli interventi di chirurgia urologica maggiore e che appartengono ad un’esperienza urologica ben consolidata, sono descritte tecniche chirurgiche innovative o anche in via di definizione (ad es. correzione chirurgica della sindrome dello schiaccianoci, cistostomia continente, sostituzione ureterale con ansa colica). La descrizione di queste procedure meno note e con indicazioni limitate può stimolare il lettore ad analizzare come un problema clinico possa essere risolto chirurgicamente con idee creative ed originali, ma pur sempre riproducibili.Infine, nonostante il coinvolgimento di numerosi autori, è inevitabile che emerga l’impronta delle scuole urologiche degli editors. La molteplicità degli autori chiamati a partecipare, tedeschi, italiani e internazionali, porta inevitabilmente ad una certa diversità di impostazione e di stile. Il lavoro eseguito nel tentare di uniformare la trattazione è stato imponente ma sempre piacevole. Rendiamo venia agli autori per eventuali aggiunte, tagli o correzioni.

Gianluca D’Elia, Vito Pansadoro, Rudolf Hohenfellner

Lista degli Autori

Hassan Abol-Enein
Centro di Urologia e Nefrologia
Mansoura, Egitto

Angelo Acconcia
Centro di Chirurgia Urologica Ricostruttiva
Eiiropean Hospital
Roma, Italia

Peter Albers
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Bonn
Bonn, Germania

Peter Alken
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mannheim
Mannheim, Germania

Kenneth Angermeier
Dipartimento di Urologia
Cleveland Clinic Fonndation
Cleveland, Ohio, USA

Walter Artibani
Cattedra di Urologia
Università di Modena
Modena, Italia

Lue Baert
Dipartimento di Urologia
Università Cattolica di Leuven
Leuven, Belgio

Massimo Barile
Divisione di Urologia
Ospedale Regionale “Minili”
Acqnaviva delle Fonti, Italia

Pierfrancesco Bassi
Dipartimento di Urologia
Monoblocco Ospedaliere
Padova, Italia

Helmut Baur
Dipartimento di Urologia
Barmherzigen Briider Krankenhans
Monaco di Baviera, Germania

Aivar Bracka
Wordsley, Stourbridge
West Midiands, England

Guglielmo Breda
Divisione di Urologia
Ospedale Nuovo
Bassano del Grappa, ItaliaRainer Buerger
Dipartimento di Urologia
St. Kathermen Krankenhaus
Francoforte, Germania

Manlio Cappa
Divisione di Urologia
Ospedale CTO
Roma, Italia

Peter R. Carrol
Dipartimento di Urologia
University of California School of Medicine
San Francisco, California, USA

Andrea Cestari
Divisione di Urologia
Istituto Scientifico S. Raffaele
Milano, Italia

Enrico Cruciani
Divisione di Urologia
Ospedale Fatebenefratelli
Roma, Italia

Hansjorg Danuser
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Berna
Berna, Svizzera

Luigi Da Pozzo
Divisione di Urologia
Istituto Scientifico S. Raffaele
Milano, Italia

Jesus Resende de Carvaiho
Dipartimento di Urologia
Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro
Uberaba, Brasile

Gianluca D’Elia
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Francesco De Pania
Fondazione Vincenzo Pansadoro
Roma, Italia

Vincenzo Disanto
Divisione di Urologia
Ospedale Regionale “Miulli”
Acquaviva delle Fonti, Italia

John P. Donohue
Dipartimento di Urologia
Indiana University School of Medicine
Indianapolis, Indiana, USA

Mohsen El-Mekresh
Centro di Urologia e Nefrologia
Mansoura, Egitto

Paolo Emiliozzi
Fondazione Vincenzo Pansadoro
Roma, Italia

Jan Fichtner
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Margit Fisch
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Richard S. Poster
Dipartimenti) di Urologia
Indiana University School of Medicine
Indianapolis, Indiana, USA

Francesco Francesca
Divisione di Urologia
Policlinico Universitario
Pisa, Italia

Mohamed A. Ghoneim
Centro di Urologia e Nefrologia
Mansoura, Egitto

Christian P. Gilfrich
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Luciano Giuliani (deceduto)
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Genova
Genova, Italia

Giorgio Guazzoni
Divisione di Urologia
Istituto Scientifico S. Raffaele
Milano, Italia

Lothar Hertie
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Muenster
Muenster, Germania

Markus Hohenfellner
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Rudolf Hohenfellner
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Ulrico Jaeobellis
Divisione di Urologia
Policlinico Ospedaliere
Bari, Italia

Andreas Krautschik
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mannheim
Mannheim, Germania

Joachim Leissner
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Gary Lieskovsky
Dipartimento di Urologia
University of Southern California School of Medicine
Los Angeles, California, USA

Jack W. McAninch
Dipartimento di Urologia University of California School of Medicine
San Franeiseo, California, USA

Sebastian W. Melchior
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Drogo Montague
Dipartimento di Urologia
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland. Ohio, USA

Paulo Ricardo Monti
Dipartimento di Urologia
Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro
Uberaba, Brasile

Alex Mottrie
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Stefan C. Mueller
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Bonn
Bonn, Germania

Andrew C. Novick
Dipartimento di Urologia
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, Ohio, USA

Francesco Pagano
Dipartimento di Urologia
Monoblocco Ospedaliere
Padova, Italia

Vito Pansadoro
Fondazione Vincenzo Pansadoro
Roma, Italia

Giacomo Passerini-Glazel
Dipartimento di Urologia
Monoblocco Ospedaliero
Padova, Italia

Maurizio Pizzo
Fondazione Vincenzo Pansadoro
Roma, Italia

Hubertus Riedmiller
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Wuerzburg
Wuerzburg, Germania

Patrizio Rigatti
Divisione di Urologia
Istituto Scientifico S. Raffaele
Milano, Italia

Stephan Roth
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Wuppertal
Wuppertal, Germania

Gastone Sabatini
Divisione di Urologia
Ospedale CTO
Roma, Italia

Paolo Scarpone
Divisione di Urologia
Ospedale CTO
Roma, Italia

Wolfgang Schneider
Dipartimento di Urologia
Barmherzigen Brueder Krankenhans
Monaco di Baviera, Germania

Friedhelm Schreiter
Dipartimento di Urologia
Ospedale di Harbnrg
Amburgo, Germania

Othmar Seemann
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mannheim
Mannheim, Germania

Axel Semjonow
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Muenster
Muenster, Germania

Pasquale Silvestre
Divisione di Urologia
Ospedale Nuovo
Bassano del Grappa, Italia

Donald G. Skinner
Dipartimento di Urologia
University of Southern California School of Medicine
Los Angeles, California, USA

Eila C. Skinner
Dipartimento di Urologia
University of Southern California School of Medicine
Los Angeles, California, USA

Franz Spies
Dipartimento di Urologia
Ospedale di Kaisersiautern
Kaisersiautern, Germania

Raimund Stein
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Frank Steinbach
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Magdehurgo
Magdeburgo, Germania

Michael Stoeckie
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Kiel
Kiel, Germania

Urs E. Studer
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Berna
Berna, Svizzera

Satoru Takahaslue
Dipartimento di Urologia
Tokyo Womens’ Medical College
Tokyo, Giappone

Kazunari Tanabe
Dipartimento di Urologia
Tokyo Womens’ Medicai College
Tokyo, Giappone

Hiroshi Toma
Dipartimento di Urologia
Tokyo Womens’ Medicai College
Tokyo, Giappone

Joachim W. Thueroff
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Hermann van Ahien
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Muenster
Muenster, Germania

Heinz van Poppel
Dipartimento di Urologia
Università Cattolica di Leuven
Leuven, Belgio

Gunther E. Voges (deceduto)
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Mainz
Mainz, Germania

Robert Wammack
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Innsbruck
Innsbruck, Austria

Ernst J. Zingg
Dipartimento di Urologia
Policlinico Universitario di Berna
Berna, Svizzera

Il Surrene - I Cap. - Surrenalectomia chirurgica

Andreas Krautschick – Peter Alken

Introduzione

Le malattie del surrene che necessitano di una terapia chirurgica ablativa sono relativamente rare. Di solito si tratta di tumori surrenalici che hanno origine dalla corticale, quali adenomi iperfunzionanti (sindrome di Cushing, sindrome di Conn, sindrome adrenogenitale) e neoplasie maligne, o che originano dalla midollare, quali il feocromocitoma benigno o maligno. Di estrema rarità sono i neuroblastomi e le necrosi surrenaliche cistiche. Una rara indicazione alla surrenalectomia è rappresentata da localizzazioni surrenaliche metastatiche (ad es. da carcinoma bronchiale).

 Indicazioni

– Adenomi monolaterali associati a malattie iperfunzionanti del surrene. – Neoplasie maligne. – Incidentalomi con diametro > 3,5-5 cm (al di sopra di queste dimensioni aumenta la probabilità di lesione maligna).

Controindicazioni

– Iperaldosteronismo primario bilaterale (trattamento di elezione è la terapia medica con spironolattone). – Incidentalomi con diametro < 3,5 cm (trattamento di elezione è la vigile attesa).

Tecnica operatoria

– La via d’accesso dipende dalle dimensioni, localizzazione e presunta diagnosi pre- operatoria della lesione, così come dalle condizioni generali del paziente. – L’accesso dorsale è limitato a lesioni benigne di piccole dimensioni in quanto potenzialmente limita l’atto respiratorio e riduce il deflusso venoso tramite compressione sulla vena cava inferiore. – L’accesso trans-peritoneale, utilizzato in passato in presenza di feocromocitoma, viene oggi usato sempre meno frequentemente, a causa della possibilità di rilevare accumuli di cellule iperfunzionanti cromaffini ectopiche pre-operatoriamente grazie alla scintigrafia a base di MIBG (feocromocitomi extrasurrenalici). – L’accesso sopracostale (IX costa) trova indicazione in presenza di piccoli tumori benigni a livello del surrene sinistro. – In presenza di neoplasie maligne di grosse dimensioni, in particolare se localizzate a destra, riteniamo opportuno procedere ad un accesso torace-addominale, che verrà di seguito descritto approfonditamente. – Il paziente è posizionato in decubito laterale iperesteso con il torace ruotato di ca. 40° ed il bacino di 10°-15° rispetto al piano orizzontale. – Incisione cutanea a livello dell’ottavo spazio intercostale a partire dalla linea ascellare anteriore e prolungata oltre l’arcata costale fino a ca. 3-5 cm lateralmente all’ombelico. – Sezione dei muscoli grande dorsale, serrato anteriore ed obliquo esterno addominale. – Sezione della fascia anteriore del muscolo rette addominale e del muscolo trasverso addominale. – Toracotomia tramite sezione dei muscoli intercostali interni ed apertura della pleura. – Sezione dell’inserzione diaframmatica facendo attenzione a non ledere il nervo frenico. – Incisione della linea avascolare di Toldt a livello della flessura colica destra e fino alla vena cava inferiore ed accesso al retroperitoneo. – Medializzazione del colon e preparazione dalla superficie anteriore della fascia di Gerota. – Identificazione del surrene tramite leggera trazione caudale del rene. – Preparazione craniale, laterale e dorsale del surrene con sezione dopo legatura tra clips dell’afflusso arterioso. L’arteria surrenalica superiore raggiunge il surrene dopo numerose ramificazioni. L’arteria surrenalica media origina direttamente dall’aorta, può però mancare o essere duplice. L’arteria surrenalica inferiore origina dall’arteria renale o da rami accessori. – Il surrene destro viene ad essere a contatto posteriormente direttamente con il diaframma e ventralmente e cranialmente con il fegato. La superficie mediale viene a trovarsi posteriormente alla cava inferiore (neoplasie maligne possono per tale motivo infiltrare la cava o formare dei trombi all’interno di essa). – Il surrene sinistro si viene invece in parte a trovare nella borsa omentale e ad essere adiacente al pancreas. – Il deflusso venoso avviene tramite la vena surrenalica, estremamente corta a destra con sbocco diretto in cava, più facile da preparare a sinistra con sbocco nella vena renale sinistra. Tale struttura va reperita e legata al più presto durante l’intervento. In presenza di una vena surrenalica destra molto breve è possibile posizionare una Satinsky a livello della parete della vena cava e così sezionarne una semiluna.

Situazioni particolari: diagnostica e trattamento medico pre-operatorio

Tutti i pazienti con masse surrenaliche devono essere sottoposti in sede pre-operatoria ad un’accurata diagnostica di laboratorio endocrinologica: il dosaggio delle catecolamine plasmatiche ed urinarie, dell’aldosterone, renina e 18-idrossicorticosterone, del cortisolo plasmatico ed urinario, del testosterone e 17-idrossiprogesterone sono pre-requisito fondamentale prima dell’intervento chirurgico. Se si sospetta un feocromocitoma è consigliabile eseguire una scintigrafia a base di metaiodiobenzilguanidina (MIBG), al fine di escludere la presenza di una localizzazione ectopica di cellule cromaffini iperfunzionanti (feocromocitomi extrasurrenalici). In presenza di una neoplasia maligna è necessario ricorrere ad uno staging accurato, in considerazione dell’aggressività di questi tumori e della loro associazione con altre neoplasie (ad es. carcinoma midollare della tiroide). Per-operatoriamente è necessario procedere ad una sostituzione/soppressione ormonale nei casi di adenomi iperfunzionanti o di feocromocitoma. In presenza di sindrome di Cushing si esegue una sostituzione glucocorticoidea, in presenza di sindrome di Conn si somministrano potassio e spironolattone 100-400 mg/die fin da 2 settimane prima dell’intervento. In presenza di feocromocitoma si somministra un alfa-bloccante (fenossibenzamina per os 10-15 mg/die con progressivo incremento di 10 mg o 20 mg per volta ogni 2-3 giorni, fino ad arrivare ad una dose totale di 240 mg ed indurre così un blocco permanente non-competitivo degli alfa-recettori-adrenergici) ed un beta-bloccante (solo dopo che si sia ottenuto il blocco dei recettori alfa-adrenergici e la normalizzazione della pressione arteriosa: propanololo 3 x 40 mg).

Bibliografia

1. Bariseli G, Poisel S. Operative Zugangswege in der Urologie. Thieme Verlag 1994, 67-82.2. Hofmockel G, Heimbach D, Bussen D, Reincke H, Frohmueller GW. Operative Eingriffe an der Nebenniere. Urol A 1994; 33: 505.3. Vaughan DE. Adrenal surgery. In: Marshall: Operative urology. WB Saunders 1994, 3-13.

Il Surrene - II Cap. - Surrenalectomia laparoscopica trans-peritoneale

Giorgio Guazzoni – Andrea Cestari

Introduzione

La moderna laparoscopia operativa nasce a Lione nel 1987 con la prima colecistectomia laparoscopica. Da allora essa è stata ampiamente utilizzata per multiple patologie in molte branche della chirurgia. A cavallo degli anni ’90 anche organi extra-peritoneali sono stati aggrediti per via laparoscopica (1, 2), ma solo nel 1992 viene completata la prima surrenalectomia laparoscopica per via trans- peritoneale per malattia iperfunzionante del surrene (3). Successive modifiche alla tecnica originale sono state apportate da più autori. Grazie all’impiego del “palloncino dilatatore” ad opera di Gaur per creare una camera di lavoro extra-peritoneale è stata introdotta la via retroperitoneale per l’accesso al surrene (4). Inoltre, alcuni autori hanno proposto, accanto alla tradizionale posizione lombotomica, un accesso completamente posteriore, con il paziente prono sul letto operatorio (5, 6, 7). Sono però tutti particolari che non hanno sostanzialmente modificato l’atto operatorio ne tanto meno il risultato. Numerosi studi comparativi sono stati ormai completati e da questi è stato dimostrato come oggi la laparoscopia permetta di trattare la maggior parte della patologia del surrene con un approccio molto meno invasivo rispetto alla chirurgia classica ma di uguale efficacia e sicurezza, tanto che attualmente la surrenalectomia laparoscopica deve essere considerata il “gold standard” per il trattamento delle masse surrenaliche non neoplastiche (8, 9). Infatti i tempi operatori laparoscopici sono ormai paragonabili a quelli dell’intervento chirurgico a cielo aperto a fronte di una morbilità operativa nettamente ridotta. Il periodo post-operatorio risulta decisamente più agevole in termini di ripresa dell’alimentazione, della deambulazione ed, in ultima analisi, della ripresa della vita di relazione e lavorativa. Non meno evidenti sono i vantaggi della laparoscopia da un punto di vista estetico e funzionale. Una volta confermati i vantaggi della chirurgia mininvasiva rispetto a quella tradizionale nell’accesso al surrene, diversi autori hanno valutato i vantaggi relativi dei due accessi laparoscopici, trans- ed extra-peritoneale, al surrene non evidenziando significativi vantaggi di una metodica nei confronti dell’altra. Per le masse di maggiori dimensioni la via trans-peritoneale consente una più agevole asportazione delle lesioni rispetto alla via retroperitoneale, a causa dei più esigui spazi operatori di quest’ultima.

Indicazioni

– Morbo di Conn (adenoma surrenalico secernente aldosterone o iperplasia corticale diffusa). – Sindrome di Cushing (ipercorticosurrenalismo). – Morbo di Cushing recidivo dopo chirurgia ipofisaria (surrenalectomia bilaterale). – Feocromocitoma, soprattutto se non vi è sospetto di malignità. – Incidentalomi, ovvero masse surrenaliche “non funzionanti” di diametro superiore a 3-4 cm che dimostrino un progressivo ingrandimento alla TAC o RMN ad intervalli di 6 mesi.

 

Controindicazioni

– Neoplasie maligne del surrene. – Dimensione delle masse > 7-8 cm. – Precedenti interventi sui quadranti superiori dell’addome. – Presenza di eventuali patologie associate del rene o di organi circostanti. – Obesità grave.

Strumentario e disposizione della sala operatoria

– E’ indispensabile la presenza in sala operatoria di due monitor posizionati ai lati della testa del paziente. – Il tavolino portaferri laparoscopici è ai piedi del paziente. – Rimane sempre pronto il tavolino portaferri chirurgici per una eventuale chirurgia a cielo aperto. – Oltre al materiale generalmente usato per la chirurgia laparoscopica sono necessari: 1) laparoscopio da 0° e 25°; 2) retrattori da 5 e 10 mm per sollevare il fegato a destra e la milza e la flessura splenica del colon a sinistra; 3) forbici rette; 4) uncino e spatola coagulatori per una adeguata dissezione ed isolamento della vena cava (a destra); 5) pinze ad angolo20 retto per dissezione; 6) posizionatore di clip a testa rotante; 7) sacchetto laparoscopico per asportazione del surrene; 8) pinza bipolare.

Tecnica operatoria

PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE – Ai pazienti affetti da malattia di Conn o da sindrome di Cushing ed incidentalomi vengono richieste due donazioni di sangue autologo. – 1 pazienti affetti da feocromocitoma vengono tipizzati per tre unità di emazie concentrate. – L’intestino viene preparato fin da 3 giorni precedenti l’intervento sia tramite antibiotici ad azione intestinale sia “meccanicamente” a base di soluzione elettrolitica per lavaggio gastro-intestinale. – All’induzione dell’anestesia viene somministrata una profilassi antibiotica ad ampio spettro. Tale somministrazione continua sino alla 2. giornata post-operatoria. – Il paziente viene posizionato sul fianco con una inclinazione di circa 45°-60° e con il letto operatorio spezzato in modo da aumentare lo spazio chirurgico fra arcata costale e cresta iliaca. – Il letto operatorio in anti-Trendelenburg di 10°-15° permette di allontanare l’intestino dall’area chirurgica. POSIZIONE DEI TROCARS – 5 porte d’accesso con disposizione che cambia lievemente tra lato destro e sinistro. – Oltre ad un trocar posizionato 2-3 cm cranialmente all’ombelico lungo la linea parasternale per il laparoscopio, altri 4 trocar operativi sono: 1) in sede paramediana 4-5 dita trasverse sopra la porta ottica; 2) sulla linea mammillare 2-3 dita trasverse sopra la linea ombelicale trasversa; 3) sulla linea ascellare anteriore fra la XII costa e la cresta iliaca; 4) a destra: sulla linea paramediana 1/2 dito trasverso sotto l’arcata costale a sinistra: fra la punta della XI e XII costa. SURRENALECTOMIA DESTRA – Esplorazione della cavità addominale con una ottica da 0°. – Introduzione di una ottica da 25° o 30°. – Sollevamento del margine inferiore del fegato. – Sezionamento di eventuale aderenze fra fegato/colecisti e peritoneo posteriore con elettro-bisturi. – Introduzione del retrattore per il fegato (10 mm) nel trocar situato in posizione paramediana 1/2 dito sotto l’arcata costale. Questo viene manovrato dall’assistente posto a fianco dell’operatore. – Sollevato il margine inferiore del fegato è possibile evidenziare ricoperte dal peritoneo le strutture sottostanti come il rene, la vena cava inferiore (VCI), la vena renale ed a volte lo stesso surrene. Talvolta, per poter ottenere una corretta esposizione, è necessario sezionare il legamento triangolare del fegato. – Incisione con l’elettro-bisturi del peritoneo posteriore lungo il margine laterale della VCI, in basso sino ad evidenziare la vena renale ed in alto sino all’identificazione della vena surrenalica principale. Al fine di poter evidenziare la vena surrenalica principale è necessario prolungare superiormente l’incisione del peritoneo e mantenere ben sollevato il fegato. – La vena surrenalica principale, assai breve, deve essere completamente isolata al fine di permettere il posizionamento di almeno 2 clips verso la cava e 1 verso la ghiandola surrenalica. – Introduzione del posizionatore di clips e, successivamente, delle forbici per la sezione delle vene nel trocar localizzato sulla linea paramediana 4-5 dita trasverse sopra la porta ottica. – Talora è necessario sezionare la vena surrenalica mediante forbici rette per il ridotto spazio fra le clips. – Dopo aver sezionato la vena surrenalica principale si procede ad isolare la massa surrenalica dal tessuto adiposo circostante utilizzando la elettrocoagulazione e le clips o la pinza bipolare. E di estrema utilità sviluppare inizialmente il piano posteriore tra ghiandola e muscolo psoas. Questo piano avascolare permette, introducendo un palpatore, di sollevare la ghiandola ed evidenziare con maggior chiarezza i margini di resezione. – Maggiore attenzione deve essere posta nella sezione delle aderenze superiori, fra surrene e fegato. Piccoli rami venosi provenienti dal fegato devono essere evidenziati e sezionati fra clip, in quanto possono essere causa di sanguinamenti significativi e difficilmente risolvibili per via laparoscopica. – Al termine della sezione delle aderenze che il surrene contrae con la VCI, con il rene e con il fegato, la ghiandola surrenalica è asportabile mediante un sacchetto laparoscopico. – Controllo dell’emostasi e posizionamento di un drenaggio. SURRENALECTOMIA SINISTRA – Esplorazione della cavità addominale con una ottica da 0°. – Incisione della doccia parieto-colica lungo la linea di Told, prolungata in basso sino al sigma ed in alto sino a sezionare il legamento freno-colico. – Medializzazione del colon discendente per tutta la sua lunghezza sul piano avascolare che lo separa posteriormente dal foglietto anteriore della fascia di Gerota. Tale manovra deve permettere un facile accesso ai vasi renali che appaiono in trasparenza sotto la fascia di Gerota. – Scivolando sempre sulla fascia di Gerota si sviluppa superiormente l’area chirurgica sollevando il colon discendente e la milza. – La flessura splenica del colon e la milza vengono sollevati da un retrattore inserito nel trocar posizionato tra la punta della XI e XII costa ed impugnato dall’aiuto operatore. – Incisione della fascia di Gerota a partire da 1-2 cm medialmente al polo superiore del rene procedendo inferiormente sino ad incrociare e separare la vena renale. L’incisione della fascia di Gerota è obliqua rispetto all’aorta e permette di identificare la vena renale. – E importante mantenere ben evidenti i due margini di incisione della fascia di Gerota. Il loro scollamento permette il facile reperimento del peduncolo vascolare. – Il completo isolamento del margine superiore della vena renale permette di identificare la vena surrenalica principale. – Isolamento della vena surrenalica per tutta la sua lunghezza in modo tale da poter posizionare almeno 5 clips, 2 prossimali e 3 distali. – Il posizionatore di clips può essere inserito e manovrato dal primo operatore attraverso la porta situata sulla linea mammillare o dall’aiuto operatore attraverso la porta localizzata sulla ascellare anteriore. – Una volta sezionata la vena surrenale mediante forbici, la vena stessa può essere utilizzata come filo guida per raggiungere il parenchima surrenalico e per facilitare le manovre del suo sollevamento dal piano posteriore costituito dal muscolo psoas. – La ricerca del piano posteriore si effettua con l’aiuto operatore che solleva la ghiandola frazionandola attraverso il peduncolo vascolare, mentre l’operatore con una pinza di dissezione si inserisce posteriormente alla ghiandola surrenalica a livello della vena surrenalica sezionata. – Il piano tra surrene e muscolo psoas è avascolare e viene facilmente sviluppato per via smussa. – Al termine di questa manovra il surrene è ancora adeso al tessuto adiposo circostante lateralmente e a livello del suo margine superiore. Particolare cura deve essere posta nel liberare il surrene superiormente sia perché la visione non è ottimale sia perché esiste la possibilità di lesionare la milza. – Il surrene viene quindi liberato mediante l’utilizzo del coagulatore e/o con clips. – Le arterie surrenaliche non sono evidenziabili e vengono normalmente coagulate durante l’isolamento della ghiandola. – Asportazione del surrene attraverso l’ombelico con un sacchetto laparoscopico. – Controllo dell’emostasi. – Si osservano i seguenti reperi chirurgici: polo superiore del rene, vena renale, margine mediale della fascia di Gerota incisa e milza sollevata dal retrattore. – Posizionamento di un drenaggio che normalmente viene rimosso in 1. giornata.

Bibliografia

1. Clayman R, Kavoussi L, Soper N, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278.2. Schussler W, Vangaillie T, Reich H, et al. Transperitoneal endourological lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 1991; 145: 988.3. Gagner M, Lacroix A, Bolte’ E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma (letter). N Engl J Med 1992; 327: 1033.4. Gaur D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 1992;148:1137.5. Mandressi A, Buizza C, Zaroli A. Laparoscopic nephrectomies and adrenalectomies by posterior retroperitoneal approach. J Endourol 1993; 7: 147.6. Sardi A,Mc Kinnon. Laparoscopic adrenalectomy for aldosteronism. JAMA 1993; 268: 989.7. Go H, Takeda M, Takahashi H, et al. Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism: a new operative method. J Laparosc Surg 1993; 3: 455.8. Guazzoni G, Montorsi F, Bergamaschi F. Effectiveness and safety of laparoscopic adrenalectomy. J Urol 1994; 152: 1375.9. Naito S, Vozumi L, Ichimiya H, et al. Laparoscopic adrenalectomy: comparison with open adrenalectomy. Eur Urol 1994; 26: 253.10. Sung GT, Gill IS, Hobart M, et al. Laparoscopic adrenalectomy. Prospective, randomized comparison of transperitoneal vs. retroperitoneal approaches. J Urol 1999; 161: 69 (Abstract).

Il Rene - I Cap. - Accesso sopracostale e pieloplastica secondo Anderson-Hynes

Frank Steinbach – Gianluca D’Elia – Hubertus Riedmiller – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

L’accesso sopracostale costituisce una via di accesso extra-peritoneale classica che può essere utilizzata per gli interventi sul rene, surrene ed uretere prossimale (1). Nelle affezioni non tumorali del rene si può procedere attraverso un’incisione lungo PXI spazio intercostale. La lunghezza dell’incisione dipende dalla procedura chirurgica prevista e può comunque, qualora occorra, essere ampliata cranialmente e caudalmente. Negli interventi condotti per neoformazioni ad origine renale l’incisione può essere eseguita lungo il X spazio intercostale, mentre nei processi benigni del surrene lungo il IX o addirittura l’VIII spazio. Nei casi in cui si sospetti una neoformazione maligna del surrene l’approccio torace-addominale risulta preferibile.

Vantaggi

– Approccio extra-peritoneale. – Sezione minimale della muscolatura addominale laterale. – Consente di preservare le strutture vascolari e nervose intercostali, così come il nervo ileo-inguinale ed il nervo ileo-ipogastrico. – Evita le resezioni costali. – Permette l’esposizione ottimale della loggia renale, del surrene e dell’uretere prossimale. – Esita in una perfetta tenuta della ferita chirurgica in considerazione della semplicità di chiusura e della preservazione delle coste.

Svantaggi

– Rischio di una lesione della pleura, dato che essa risulta aderente alla metà della dodicesima costa. Al fine di evitare lesioni pleuriche è necessario ribaltare ampiamente il foglietto pleurico dalla parete toracica laterale prima del posizionamento dei divaricatori. – Rischio della frattura di un arco costale in caso di eccessiva trazione dei divaricatori.

Strumentario

– Retrattore di Wickham, di Finochietto o di Balfour. – Sutura monofilamento riassorbibile 5/0 o 4/0, rispettivamente per piccole o grandi lesioni pleuriche (ad es. poligliconato=Maxon, o polidiossanone=PDS). – Sutura riassorbibile per chiusura della fascia e della muscolatura, 1/0 per gli adulti, 2/0 per i bambini (ad es. acido poliglicolico=Dexon). – Drenaggio in silastic 12-20 Charr (ad es. drenaggio di Robinson).

Tecnica operatoria

– Posizionamento del paziente in decubito laterale iperesteso. – Incisione cutanea lungo il margine superiore della XI costa a partire dal margine laterale della massa sacrospinale fino a ca. 7 cm ventralmente all’apice costale. Sezione dei muscoli grande dorsale e serrato postero-inferiore a livello del margine craniale dell’incisione e lungo il margine costale superiore. Il nervo sottocostale viene risparmiato, a differenza dell’approccio sottocostale. – Incisione del foglietto profondo della fascia lombodorsale. – Il peritoneo viene spostato per via smussa in senso mediale. I muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso vengono sezionati per alcuni centimetri in direzione ventrale. – Sezione della muscolatura intercostale alla sua inserzione periostale a partire dall’apice costale e lungo il margine superiore della costa. – Si ribalta medialmente e cranialmente la pleura dalla parete toracica per via smussa. – In presenza di aderenze costali, la pleura può anche essere mobilizzata con le forbici. Punto di repere è rappresentato in questo caso dal fascio neurovascolare sottocostale, che va risparmiato al fine di evitare l’insorgenza di un lombocele. – Sezione del legamento costo-vertebrale di Henle per permettere un’adeguata mobilizzazione costale ed una ottimale esposizione della loggia renale. – Previo posizionamento del divaricatore si incide la fascia di Gerota parallelamente all’asse longitudinale del rene. – Chiusura della parete.

Decorso post-operatorio

– Il dolore a livello della ferita chirurgica può essere facilmente controllato intra- e post-operatoriamente tramite infiltrazione locale di anestetici a livello dei nervi intercostali facilitando in tal modo la mobilizzazione precoce del paziente. Un effetto analogo può essere ottenuto post-operatoriamente attraverso l’infusione analgesica continua tramite un catetere peridurale introdotto pre-operatoriamente. – La sezione dei fasci nervosi afferenti può indurre parestesie ed iperreflessie in un’area variabile di 5-6 cm di diametro massimo a partire dall’estremità distale della costa interessata; tali disturbi regrediscono comunque spontaneamente in un periodo di 3-6 mesi senza necessitare di alcuna terapia. – La lesione di fasci nervosi efferenti può indurre una paresi della muscolatura addominale laterale predisponendo all’insorgenza di un lombocele.

Situazioni particolari: procedure in caso di lesioni pleuriche

– Rimozione dei divaricatori e riposizionamento del paziente dal decubito laterale iperesteso alla fine dell’intervento. – Sutura con punti staccati o in continua in monofilamento (Maxon o PDS). – In caso di lesioni pleuriche maggiori è possibile includere nella sutura il margine del diaframma. – Prima di annodare l’ultimo punto è opportuno far distendere il polmone da parte dell’anestesista con pressione di ventilazione positiva al fine di ridurre al minimo la presenza di aria nel cavo pleurico. – La tenuta della sutura pleurica può essere controllata intraoperatoriamente attraverso la cosiddetta “prova d’acqua”, che consiste nel riempire con soluzione fisiologica la ferita chirurgica sino al margine superiore ed osservare se durante l’inspirazione si formano delle bolle d’aria. – Nei casi di lesioni pleuriche localizzate lateralmente, per ovviare alle difficoltà tecniche di una sutura, si è dimostrato vantaggioso il posizionamento intraoperatorio di un drenaggio toracico, fatto fuoriuscire dall’angolo laterale della ferita sul margine superiore di una costa. – Nell’immediato post-operatorio è necessario effettuare, dopo ogni lesione pleurica, un controllo radiologico del torace al fine di escludere la presenza di un pneumotorace. Un pneumotorace di ampiezza massima di 1-2 cm può essere trattato conservativamente con la fisioterapia respiratoria, mentre in casi di estensione maggiore è necessario il posizionamento di un drenaggio collegato a una valvola ad acqua.

Introduzione

LA PIELOPLASTICA SECONDO ANDERSON-HYNES La tecnica di ureteropieloplastica con resezione del giunto pieloureterale (“dismembered pyeloplasty”) e riduzione dell’ampolla è stata descritta per la prima volta nel 1949 da Anderson e Hynes in un caso di uretere retrocavale (2). La resezione e rimodellamento ampollare hanno il fine di ridurre il volume della pelvi dilatata e dinamicamente compromessa. A prescindere dalla eziopatogenesi, primaria o secondaria, organica o funzionale, della stenosi giuntale, la tecnica di Anderson-Hynes permette di correggere la quasi totalità delle ostruzioni giuntali e viene per questo universalmente utilizzata.

Indicazioni

– Dilatazione sonografica pielica ed aspetto urografìco classico del sistema pielocaliceale in presenza di sintomatologia tipica (ad es. dolori lombari a seguito di assunzione di liquidi). Nei casi dubbi è utile somministrare 0,5 mg furosemide/kg peso corporeo ed osservare la velocità di transito del mezzo di contrasto radiologico in urografia. – Incremento della dilatazione pielocaliceale ed eventuale perdita di funzionalità renale durante il follow-up di pazienti asintomatici inizialmente osservati. – Diagnosi scintigrafìca dinamica con mercaptoacetiltriglicerina (MAG 3) con eliminazione (washout) del tracciante isotopico inferiore al 50 dopo somministrazione di furosemide. – Complicanze della stenosi giuntale quali calcolosi associata, infezioni ricorrenti e sanguinamenti. – Stenosi bilaterale. In questi casi si procede ad eseguire l’intervento primario a livello del rene con funzione migliore. Dopo essersi accertati del risultato favorevole può essere accettabile ricorrere alla nefrectomia controlaterale.

Controindicazioni

– Funzione renale inferiore al 15 nel renogramma isotopico con dimercaptosuccinato (DMSA). In questi casi è indicata la nefrectomia, sempre che il rene controlaterale abbia conservato una funzione adeguata. Nei casi dubbi, è utile posizionare una nefrostomia percutanea e rivalutare la funzionalità renale eseguendo una nuova scintigrafia renale sequenziale a 2-3 mesi di distanza.

Strumentario

– Forbici di Pott. – Splint ureterale in silastic 6 Charr. – Pielostomia in silastic 8 Charr. – Sutura 6/0 o 7/0 a breve tempo di riassorbimento montata su ago atraumatico (ad es. catgut cromico). – Occhiali per ingrandimento del campo operatorio.

Tecnica operatoria

– Accesso sopracostale sul margine superiore della XII costa. – Apertura della fascia di Gerota e del grasso perirenale e posizionamento del divaricatore. – Identificazione ed isolamento dell’uretere prossimale fino alla pelvi. – Lisi di aderenze e tessuto cicatriziale periureterale facendo attenzione a non ledere l’avventizia ureterale. – Identificazione di vasi renali polari anomali. – Le superfici dorsale e ventrale della pelvi renale extra-renale vengono liberate dalle lacinie del tessuto fibroso circostante. Spesso coesistono stenosi giuntali intrinseche ed estrinseche, così che, seppur dopo la preparazione del giunto e la lisi di aderenze la stenosi appaia macroscopicamente risolta, è comunque opportuno ricorrere alla pieloplastica. – Punti di trazione medialmente al giunto, a livello dell’angolo prossimale della pelvi ed a livello dell’avventizia ureterale caudalmente alla stenosi. – Incisione longitudinale della pelvi. – Resezione del tratto stenotico. – Ispezione della pelvi, eventuale rimozione di calcoli concomitanti e lavaggio del sistema pielocaliceale con soluzione fisiologica. – Incisione triangolare a partire da 12-15 nini dall’estremità più caudale della pelvi, prolungata in senso prossimale per una lunghezza di ca. 12-18 mm sulle superfici pieliche dorsale e ventrale, in modo da permettere di eseguire un’anastomosi senza tensione e di creare un giunto declive ed imbutiforme (3). – Resezione ampollare. Al fine di evitare lesioni dei colletti caliceali extra-renali è necessario limitare l’estensione di questa resezione, in particolare in presenza di sistemi dicotomici. Inoltre una resezione ampollare eccessiva potrebbe rendere la sutura tecnicamente difficile, in quanto l’ampolla potrebbe retrarsi ed infossarsi nel seno renale. – Spatolazione mediale dell’uretere prolungata per una lunghezza di ca. 3 cm oltre la stenosi fino a livello della dilatazione ureterale post-stenotica. – Punto di ancoraggio a livello del punto più distale del lembo pielico triangolare e dell’incisione ureterale. – Anastomosi introflettente, a punti staccati, della parete pielica posteriore con l’uretere. – Posizionamento dello splint ureterale e della pielostomia, posizionata a livello del gruppo caliceale superiore, fatti fuoriuscire entrambi dalla parete pielica posteriore e fissati con catgut 4/0. Lo splint ureterale ha la funzione di intubare l’anastomosi pieloureterale. – Anastomosi introflettente, a punti staccati, della parete pielica anteriore con l’uretere. – Sutura della restante porzione pielica a punti staccati o in continua. – Controllo dell’impermeabilità della sutura tramite irrigazione pielostomica e controllo del libero drenaggio dalla pielostomia e dallo splint ureterale. – Al fine di evitare future aderenze tra uretere, muscolo psoas e polo renale inferiore con conseguente stenosi ureterale da compressione estrinseca, si protegge l’anastomosi con il grasso perirenale. Alternativamente si può utilizzare a questo scopo un lembo omentale peduncolizzato. – Una nefropessi laterale è necessaria solo nei casi in cui l’uretere decorra al di sotto del polo renale inferiore a causa di una malrotazione renale. – Posizionamento di un drenaggio in silicone extra-ferita, così come per lo split ureterale e la pielostomia. – Chiusura della ferita.

Tricks of the trade

– La derivazione urinaria duplice, tramite pielostomia di minima ed intubazione trans-anastomotica con splint ureterale, presenta numerosi vantaggi: 1) drenaggio urinario sicuro in caso di blocco di uno dei due sistemi con coaguli sanguigni (irrigazione possibile tramite entrambi i sistemi). 2) si evita in tal modo che si creino estravasati o urinomi, che potrebbero, quando consolidati, comportare compressioni estrinseche dell’anastomosi. 3) la pressione pielica può essere misurata, una volta rimosso lo splint ureterale, con un sistema chiuso collegato alla pielostomia direttamente al letto del paziente (analogo alla misurazione della pressione venosa centrale); se nella norma (< 12-15 cm H^O), la pielostomia può essere chiusa e poi rimossa dopo un controllo radiografico. – L’interruzione di vasi renali polari anomali va sempre evitata, in quanto comporta l’ischemia di una porzione di parenchima renale con conseguente rischio di ipertensione arteriosa secondaria. L’anastomosi pieloureterale dovrebbe giacere sempre anteriormente al peduncolo vascolare anomalo e dovrebbe sempre essere circondata dal grasso perirenale o da un lembo omentale peduncolizzato in modo da evitare un diretto contatto con i vasi ad essa retroposti.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del drenaggio in 3.-5. giornata post-operatoria. – Rimozione dello splint ureterale in 8. giornata. – In 9. giornata viene misurata la pressione pielica: se inferiore a 15 cm H20, la pielostomia può essere rimossa previa pielografia anterograda trans-pielostomica o urografia endovenosa. Se la pressione risulta superiore a 15 cm H20, o se il paziente non tollera la chiusura della pielostomia, si lascia la pielostomia in situ per un’ulteriore settimana e si somministra diclofenac, sulla base dell’ipotesi di un edema residuo a livello anastomotico. – In pazienti con calcolosi associata si consiglia una profilassi antibiotica orale post- operatoria per alcune settimane (trimetoprim o nitrofurantoina). – Controllo Geografico a 3-4 settimane di distanza dall’intervento e, successivamente, ad intervalli semestrali. – Renografia isotopica di controllo solo in casi selezionati.

Bibliografia

1. Turner-Warwick R. The supracostal approach to the renal area. Br J Urol 1965; 37: 671.2. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter. A case diagnosed preoperatively and treated succesfully by a plastic operation. Br J Urol 1949; 21: 209.3. Sigel A, Held L. Die Zugangswege der Nierenchirurgie. Urologe A 1963; 2: 144.

Il Rene - II Cap. - Lombotomia posteriore e pieloplastica a lembo

Vito Pansadoro – Paolo Emiliozzi – Manlio Cappa – Maurizio Pizzo

Introduzione

L’accesso chirurgico al rene può essere anteriore, laterale o posteriore. La via anteriore trans-peritoneale viene preferita per la chirurgia oncologica in quanto consente un miglior controllo vascolare. Il trauma chirurgico, peraltro, risulta ingiustificato in caso di patologia non neoplastica. La via di accesso laterale, o antere-laterale extra-peritoneale, è senz’altro usata più frequentemente. Permette una esposizione ottimale e può essere utilizzata, in pratica, per ogni tipo di patologia. Lo svantaggio di questa via di accesso è che comporta la sezione di tre muscoli e, talora, il rischio di una lesione dei nervi intercostali con risultante ipotonia della parete addominale. In genere è una via di accesso associata a dolore post-operatorio, anche se l’anestesia locale dei nervi intercostali può essere d’aiuto. La via di accesso posteriore è certamente la meno traumatica perché non richiede la sezione di alcun muscolo. La lombotomia posteriore fu usata per la prima volta nel 1870 da G. Simon ad Heidelberg (1), che attraverso questa via, eseguì la prima nefrectomia riportata in letteratura. Modifiche relative furono apportate in seguito da Guyon (2), Rosenstein (3), e Gil-Vernet (4). Nel 1956 Lurz pubblicò, per la prima volta, la sua via di accesso posteriore che si differenzia dalle altre perché segue la proiezione, obliqua, del quadrato dei lombi e permette una esposizione rapida, molto più ampia, senza necessità di un trauma chirurgico maggiore (5). Infatti, l’originalità dell’approccio di Lurz si configura nell’incisione obliqua, eseguita sulla proiezione cutanea del quadrato dei lombi, e sul fatto che la sezione del legamento costo-vertebrale di Henle, con conseguente mobilizzazione della XII costa, permette di ottenere una esposizione decisamente superiore rispetto alle altre vie di accesso posteriore (6). La modifica di Lurz, pur conservando i vantaggi della lombotomia posteriore tradizionale, consente un’esposizione comparabile a quella offerta dall’accesso laterale classico. Lo spazio che l’urologia moderna ha riservato alla lombotomia posteriore è certamente limitato. Il campo di azione si limita alla pelvi renale, all’uretere lombare prossimalmente alla cresta iliaca, ed al polo inferiore del rene. La litotrissia extracorporea, la chirurgia percutanea, la laparoscopia e l’endourologia ci permettono di risolvere in maniera più “economica” gran parte della patologia per la quale l’accesso posteriore era utilizzato. La stenosi giuntale, tuttavia, rimane a tutt’oggi una indicazione per la chirurgia a cielo aperto e l’accesso posteriore è certamente il più indicato (7). Inoltre, aumentando l’esperienza, ove si voglia, è possibile eseguire per questa via anche resezioni polari inferiori e nefrectomie per piccoli reni. Tuttavia la lombotomia posteriore è controindicata nelle patologie oncologiche.

Vantaggi

– Evita la sezione di muscoli (approccio “transfasciale”). – Dolore post-operatorio minimo. – Tempi di apertura e chiusura veloci. – Tempo di ospedalizzazione ridotto. – Posizione della cicatrice.

Svantaggi

– Limitata esposizione. – Difficoltà di controllo di una eventuale emergenza vascolare. – Difficoltà di approccio al polo renale superiore.

Tecnica operatoria

– Posizionamento del paziente (eseguito personalmente dal chirurgo): l’asse latero- laterale deve formare un angolo di 45° con il piano orizzontale; il tronco viene ruotato ventralmente ed il bacino dorsalmente, per permettere una migliore apertura dello spazio lombo-dorsale. – La regione lombo-dorsale è delimitata da tre punti di repere ossei: la cresta iliaca, la XII costa ed i processi spinosi delle vertebre lombari. Compresi tra queste tré strutture si trovano i muscoli sacrospinale, facilmente individuabile, e quadrato dei lombi, idealmente localizzabile. Quest’ultimo muscolo si inserisce prossimalmente sulla parte mediale della XII costa e distalmente sul terzo medio della cresta iliaca. Il suo terzo prossimale è coperto dalla massa sacrospinale. – Incisione cutanea sulla proiezione cutanea del quadrato dei lombi, a partenza dall’angolo costovertebrale a cavallo della massa sacrospinale e, seguendo una direzione obliqua, fino alla cresta iliaca, 3-4 cm davanti al margine anteriore della massa del muscolo sacrospinale. – L’incisione dei piani muscolari sottostanti ha la forma ideale di una “Y” con il muscolo sacrospinale contenuto tra le due braccia della “Y”. – Sezione dell’inserzione delle fibre del muscolo grande dorsale fino a mettere in evidenza, nella metà craniale dell’incisione, il foglietto superficiale della fascia lombo- dorsale (braccio superficiale della “Y”). – Incisione della fascia lombo-dorsale. Appaiono le fibre del muscolo sacrospinale, facilmente riconoscibili in quanto si estendono in senso cranio-caudale. – Si procede con la sezione della fascia lombo-dorsale e si prepara il muscolo sacrospinale, che viene circondato e divaricato medialmente e posteriormente. – Al di sotto del muscolo sacrospinale appare l’aspetto anteriore (profondo) della fascia lombo-dorsale (braccio profondo della “Y”), la cui sezione dev’essere estesa cranialmente fino ad interessare il legamento costo-vertebrale di Henle. – Si completa la sezione della fascia lombo-dorsale distalmente (stelo della “Y”) in corrispondenza del quadrato dei lombi, seguendo accuratamente la direzione delle fibre muscolari dello stesso. Così facendo è stata completata la sezione della “Y” ideale ed è sufficiente divaricare posteriormente il quadrato dei lombi per “aprire” il fianco del paziente. – Spostando posteriormente il quadrato dei lombi si mettono in evidenza la fascia trasversale ed i nervi ileo-ipogastrico ed ileo-inguinale, che decorrono parallelamente all’incisione cutanea. – La fascia trasversale va sezionata longitudinalmente, tra i due nervi, che vengono caricati e divaricati con due divaricatori di Richardson ottenendo così l’accesso allo spazio retroperitoneale.

Tricks of the trade

– II tavolo operatorio non va “spezzato” perché i muscoli non devono essere stirati bensì rilassati in modo da permettere una facile divaricazione in senso latero-laterale. – La preparazione e sezione delle varie strutture anatomiche deve avvenire in maniera progressiva e corretta in modo da “aprire” il fianco senza danneggiare i muscoli ed i nervi contenuti nella regione. – Il legamento costo-vertebrale di Henle si trova tra il sacrospinale ed il quadrato dei lombi e dev’essere sezionato a questo livello, in modo da non danneggiare il nervo ileo-ipogastrico, che emerge al di sotto del quadrato dei lombi. La sezione di questo legamento è peculiare della tecnica di Lurz e permette la mobilizzazione anteriore della XII costa, con la conseguenza di ampliare in maniera significativa il campo operatorio.

Introduzione

LA PIELOPLASTICA A LEMBO La stenosi giuntale, nonostante l’introduzione della endopielotomia e della pieloplastica laparoscopica rimane a tutt’oggi una patologia di pertinenza chirurgica. Tra le varie tecniche proposte nel corso degli anni, la pieloplastica sec. Anderson- Hynes, con la sezione del giunto ed il rimodellamento della pelvi, è stata universalmente adottata per la semplicità della tecnica chirurgica e l’alta percentuale di successo, che si avvicina al 95 (vedi capitolo 2.1 – Accesso sopracostale e pieloplastica sec. Anderson-Hynes). La pieloplastica a lembo presenta dei vantaggi rispetto alla tecnica classica di Anderson-Hynes, permettendo la costruzione di un giunto declive, imbutiforme e soprattutto non interferendo con la vascolarizzazione dell’uretere (8, 9). Infatti la continuità dei tessuti non viene interrotta assicurando il rispetto della vascolarizzazione. Inoltre, affinchè un giunto possa funzionare in maniera ottimale, è necessario che l’imbutizzazione sia graduale ed il giunto declive. E evidente che la ricostruzione del giunto piolo-ureterico facendo uso di un lembo di pelvi risponde in maniera ottimale a questi due requisiti. Qualora sia presente un vaso polare inferiore è facile spostare il nuovo giunto in una posizione diversa, evitando la compressione vascolare. Infine, nei casi in cui la stenosi giuntale sia associata ad ipoplasia o stenosi dell’uretere lombare, la pieloplastica a lembo permette la risoluzione di entrambe le patologie. In particolar modo, nei casi di stenosi recidiva, la plastica a lembo consente di utilizzare tessuto indenne e ben vascolarizzato. Anche in caso di stenosi dell’uretere prossimale, se la pelvi è ampia, è possibile utilizzare il lembo pielico. Data la sua versatilità, il lembo pielico costituisce un particolare di tecnica che dovrebbe far parte del bagaglio operatorio di ogni urologo, se non altro per essere utilizzato in quei casi in cui rappresenta l’unica possibilità di ricostruzione dell’alta via escretrice.

Indicazioni

– Tutti i casi di stenosi del giunto pielo-ureterale, in particolare con idronefrosi a preponderante sviluppo extrarenale dell’ampolla, impianto ureterale basso e stenosi estese dell’uretere prossimale.

Controindicazioni

– Impianto alto del giunto pielo-ureterale.

Strumentario

– Divaricatori di Richardson. – Divaricatore autostatico da parete (Bookwalter). – Divaricatori da seno renale (Gil-Vernet).

Tecnica operatoria

– Lombotomia posteriore. – Apertura della capsula di Gerota lungo il suo aspetto posteriore. – Identificazione dell’uretere lombare. – Posizionamento di un divaricatore autostatico. – Si segue quindi l’uretere in senso craniale fino a raggiungere e preparare il giunto e la pelvi renale. – Posizionamento di due divaricatori di Gil-Vernet nel seno renale per esporre la pelvi e per superficializzare il rene. – 3 punti di trazione sulla pelvi renale, delimitanti la base e la lunghezza del lembo che sarà utilizzato per la pieloplastica. – Incisione a partire dal seno renale, in corrispondenza di quella che sarà la base del lembo, prolungata lungo un’ampia curva che circoscrive il lembo pielico e quindi distalmente, attraversando il giunto e proseguendo lungo l’uretere per una lunghezza pari a quella del lembo stesso. – Si ribalta in basso il lembo e lo si accosta all’estremità distale della ureterotomia. – Sutura tra margine laterale del lembo pielico e margine mediale dell’uretere con una continua in poliglactina 5/0 (Vicryl) iniziando dall’apice del lembo. – Sutura anteriore fino a raggiungere e superare il giunto al cui livello viene automaticamente inserito il lembo pielico. – Rimodellamento della pelvi, ove necessario, ottenuto resecando la parete anteriore in eccesso. – Si completa la chiusura della pelvi prolungando cranialmente la sutura. – Nella donna drenaggio delle vie urinarie per mezzo di uno stent a doppio J. Nei maschi e nei bambini tramite pielostomia percutanea e stent ureterale, che, attraverso il giunto, giunge fino all’uretere lombare in modo da impedire aderenze tra le due linee di sutura.

Tricks of the trade

– Il rapporto tra la lunghezza e la base del lembo deve essere 3:1, in modo da evitare il rischio di una ischemia dell’estremità del lembo.

Decorso post-operatorio

– Dimissione in 3.-5. giornata post-operatoria, in considerazione della minima morbidità della via d’accesso posteriore. – Nelle pazienti di sesso femminile, rimozione dello stent a doppio J 21 giorni dopo l’intervento. – Nei pazienti portatori di uno stent ureterale trans-anastomotico modellante, questo viene rimosso dopo una settimana. Dopo 24 ore viene eseguita una pielografia anterograda trans-pielostomica, con misurazione della pressione di deflusso. Se il transito avviene regolarmente e la pressione pielica risulta inferiore a 15 cm H2O, la pielostomia può essere rimossa.

Bibliografia

1. Simon G. Extirpation einer Niere am Menschen. Dtsch Klin 1870; 22: 137.2. Guyon F. LeVons cliniques sur le maladies des voies urinaires. Paris, J.B. Ballière, 1881.3. Rosenstein P. Ein funktioneller Lumbalschnitt zur Freilegung der Niere. Z Urol Chir 1925; 7: 119.4. Gil-Vernet J. New surgical concept in removing renal calculi. Urol Int 1965; 20: 255.5. Lurz L, Lurz H. Die Eingriffe an den Harnorganen, Nebennieren und maennlichen Geschlechtsorganen. Allgemeine und spezielle chirurgische Operationslehre. 2. Auflage. Guleke N, Zenler R (eds.). Berlin, Springer Verlag, 1961.6. Lutzeyer W, Lymberoupoulos S. Der lumbodorsale Zugang zur Niere (Lurz): Indikation, klinische Erfahrung und kritische Beurteilung. Urologe A 1970; 9: 324.7. Pansadoro V. The posterior lumbotomy. Urol Clin North Am 1983; 10: 573.8. Culp OS, De Weerd JH. Pelvic flap operation for certain types of ureteropelvic junction obstruction: preliminary report. Proc Staff Meet Majo Clin 1951; 26: 483.9. Scardino PL, Prince CL. Vertical flap ureteropyeloplasty: preliminary report. South Med J 1953; 46:325.

Il Rene - III Cap. - Nefrectomia radicale

Luciano Giuliani

Introduzione

Gli obiettivi della chirurgia radicale per neoplasie renali sono essenzialmente rappresentati da: 1) scelta della via d’accesso più congrua (1, 2); 2) tempo arterioso preliminare a loggia intatta (asepsi neoplastica) (3); 3) linfadenectomia estesa dal pilastro diaframmatico alla biforcazione aortica o, quanto meno, all’emergenza dell’arteria mesenterica inferiore (4); 4) estensione dell’exeresi al bisogno: 5) controllo della progressione tumorale lungo l’asse cavo-atriale; 6) exeresi delle metastasi chirurgiche a distanza.

Tecnica operatoria

VIE D’ACCESSO – Se si accetta il principio che la nefrectomia radicale debba essere realizzata previo controllo vascolare a loggia intatta e dopo ischemizzazione della massa renale ai fini dell’asepsi neoplastica, ci si convince che nessun accesso sia più logico di quello trans- peritoneale anteriore. – L’accesso a lembo epigastrico sottocostale è indicato nelle neoplasie renali monolaterali. L’incisione decorre, per un primo tratto, xifo-ombelicale, rigorosamente mediana, e viene deviata in prossimità dell’ombelico fino a raggiungere trasversalmente il fianco. – La grande incisione trasversale è indicata per le neoplasie bilaterali e viene condotta con decorso pressoché orizzontale o leggermente arcuato, a concavità inferiore, a metà strada fra il processo xifoideo e l’ombelico. Alternativamente, la curva può essere accentuata fino a far assumere all’incisione il classico aspetto ad accento circonflesso, tipo Chevron. Una esposizione ancora migliore si ottiene con un accesso ad Y rovesciata (tipo Mercedes). – Nei casi di trombosi neoplastica cavale sovraepatica o di infiltrazione neoplastica della parete cavale l’accesso più consono è quello toraco-freno-laparotomico a destra e sterno-laparotomico a sinistra. – L’accesso toraco-freno-laparotomico prevede una incisione dall’ombelico alla punta delI’VIII costa e poi sul decorso delI’VIII costa. – L’accesso sterno-laparotomico si estende dall’ombelico in basso alla III-V costa in alto. ACCESSO PRELIMINARE ALL’ARTERIA RENALE – Ribaltamento craniale del grande omento e del trasverso, identificazione e stiramento della prima ansa digiunale. – Isolamento e sezione del legamento di Treitz, scollamento della quarta porzione duodenale, disinserzione della radice del mesentere, accesso allo spazio retroperitoneale. – La vena mesenterica inferiore può essere sezionata qualora risulti di ostacolo nel raggiungimento dell’emergenza arteriosa renale. – L’arteria renale sinistra si individua sotto o dietro la vena renale sinistra, prima struttura ad essere identificata e cautamente divaricata. – L’arteria renale destra viene evidenziata divaricando la vena renale sinistra, la vena cava e l’aorta, realizzando cioè lo spazio virtuale inter-aortocavale. L’accesso allo spazio inter-aortocavale comporta sempre l’inizio di una linfadenectomia interaortocavale. Nei casi di difficile individuazione si può ricorrere ad un accesso sopramesoeolico con il bordo inferiore del pancreas e lo stomaco reclinati in alto ed il colon trasverso in basso. Quanto più alta è l’emergenza dell’arteria renale destra, tanto maggiore è il rischio di scambiarla con l’arteria mesenterica superiore, la quale ha però un’emergenza più anteriore e, quando lo scollamento duodenopancreatico è realizzato, si dirige francamente verso l’alto. NEFRECTOMIA RADICALE DESTRA – Una volta isolata, clampata, sezionata e legata l’arteria renale destra si effettua lo scollamento colo-parietale destro (lungo la linea di Toldt) e della seconda porzione duodenale per aprire il piano di clivaggio sottomesocolico e sottoduodenale – Si realizzano poi uno scollamento duodeno-pancreatico ed una derotazione intestinale completi, sì da collegare lo spazio così creato con il limitato accesso contiguo trans-peritoneale posteriore mediano eseguito per il tempo arterioso preliminare. – Si isola, clampa, seziona e lega la vena renale destra. – Sezione dell’uretere e dei vasi gonadici a livello iliaco ed allo sbocco cavale ed origine aortica. – Exenteratio della loggia renale destra, clivando in blocco rene e surrene, previa sezione delle vene surrenaliche. – Linfadenectomia ilare, para- e retrocavale, ed inter-aortocavale dal diaframma alla biforcazione aortica (descritta in seguito). NEFRECTOMIA RADICALE SINISTRA – Una volta isolata, clampata, sezionata e legata l’arteria renale sinistra si effettua lo scollamento colo-parietale sinistro e la disinserzione della flessura colica sinistra tramite sezione del legamento splene-colico. – Medializzazione del colon sinistro. – Si isola, clampa, seziona e lega la vena renale sinistra. – Sezione dell’uretere e dei vasi gonadici a livello iliaco. – Exenteratio della loggia renale sinistra, clivando in blocco rene e surrene, previa sezione delle vene surrenaliche. – Linfadenectomia ilare, para- e retroaortica, ed inter-aortocavale dal diaframma alla biforcazione aortica (descritta in seguito). LINFADENECTOMIA PER NEOPLASIA RENALE DESTRA – Si inizia con la linfadenectomia inter-aortocavale in corso di accesso preliminare all’arteria renale destra, rimuovendo il tessuto linfatico a partire da ca. 2 cm a monte della crosse renale, marcando con clip i collettori craniali. – Contestualmente all’exenteratio della loggia si procede alla linfadenectomia in blocco ilare e paracavale. – Linfadenectomia retrocavale. – Si conclude la linfadenectomia inter-aortocavale, rimuovendo i linfonodi interaortocavali residui dal pilastro del diaframma all’emergenza dell’arteria mesenterica inferiore o fino alla biforcazione aortica. – La cisterna chili (situata nello spazio inter-aortocavale a livello di L1-L2, in prossimità dell’arteria renale destra) ed i linfatici ad essa afferenti dovranno essere occlusi con clip metalliche. – In caso di coinvolgimento linfonodale macroscopicamente evidente, si possono rimuovere il ganglio celiaco e la catena simpatica lombare contestualmente ai linfonodi neoplastici, effettuando una sospensione della cava previa sezione delle vene lombari e comprendere eventualmente nell’exeresi anche i linfonodi controlaterali (iuxta- e retroaortici) ed i linfonodi iliaci comuni omolaterali. – In caso di linfonodi macroscopicamente normali, la catena simpatica può essere facilmente identificata e risparmiata. LINEADENECTOMIA PER NEOPLASIA RENALE SINISTRA – Si inizia con la linfadenectomia pre-aortica ed ilare che consente l’accesso all’emergenza dell’arteria renale sinistra. – Effettuati il tempo arterioso sinistro e l’exenteratio della loggia si procede con la rimozione dei linfonodi paraaortici contestualmente al contenuto della loggia. La linfadenectomia va eseguita dal pilastro diaframmatico all’emergenza dell’arteria mesenterica inferiore. – Si prosegue a livello retroaortico ed eventualmente inter-aortocavale, realizzando, se è il caso, la sospensione dell’aorta previa sezione delle arterie lombari. – Anche da questo lato il comportamento nei confronti del ganglio celiaco e della catena simpatica lombare potrà variare in rapporto al grado di coinvolgimento linfonodale. – In ogni caso, i legamenti pre-vertebrali, i pilastri diaframmatici ed il margine mediale dello psoas dovranno essere accuratamente esposti.

Situazioni particolari: trombosi neoplastica dell’asse cavo-atriale

Il fine deve essere la completa asportazione del trombo neoplastico. Infatti, la nefrectomia con semplice legatura della vena renale, senza la rimozione del tumore intra-cavale, oltre a comportare rischi intraoperatori immediati di embolia, è seguita da insorgenza di metastasi a breve termine. Per raggiungere tale scopo con mortalità e morbilità minime è indispensabile conoscere pre-operatoriamente e con precisione il limite craniale del trombo (che segue la direzione della corrente venosa) a mezzo di una risonanza magnetica (5). Infatti, la tattica operatoria deve essere programmata principalmente in funzione dell’esatto livello del tumore lungo l’asse cavo-atriale (6). TROMBOSI NEOPLASTICA LIMITATA ALLA VENA RENALE CON PROTRUSIONE IN VENA CAVA INFERIORE – Accesso anteriore trans-peritoneale. – Sezione dell’arteria renale all’emergenza aortica e dell’uretere in fossa iliaca. – Isolamento della vena cava inferiore sopra e sotto lo sbocco delle vene renali. – Posizionamento di una pinza emostatica di Satinsky che escluda dal circolo la vena renale ed una porzione di cava. – Sezione della cava lungo la Satinsky e rimozione del rene con nn segmento di cava. – Non è necessario clampare la vena renale controlaterale e la cava a monte e a valle del trombo. – Sutura della breccia cavale. TROMBOSI NEOPLASTICA ESTESA ALLA VENA CAVA INFRA-EPATICA – Accesso trans-peritoneale o toraco-freno-laparotomico, quest’ultimo specie per i tumori destri. Infatti, tramite quest’accesso si potranno, se necessario, agevolmente sezionare i legamenti epatici triangolare e coronario di destra ed esporre, previa rotazione anteriore del lobo epatico destro verso l’alto e medialmente, la vena cava retroepatica. – Eseguito il tempo arterioso preliminare, si clampano i vasi renali controlaterali (arteria e vena) e la vena cava a monte ed a valle del trombo. – Cavotomia. – Rimozione in blocco del trombo, di un segmento di vena cava a livello dello sbocco della vena renale, del rene, del surrene, del grasso perirenale e della fascia di Gerota. – Sutura della breccia cavale. TROMBOSI NEOPLASTICA ESTESA ALLA VENA CAVA RETRO-EPATICA Accesso toraco-frenolaparotomico (VIII oIX spazio intercostale) Per i tumori di destra e sterno-laparotomico per i tumori di sinistra. – Isolamento preliminare della vena cava a livello diaframmatico o intrapericardico attraverso una pericardiotomia e posizionamento di un tourniquet. Questo è il passaggio più delicato ma anche più importante, visto che si ottiene un sicuro controllo craniale del trombo. – Sezione dei legamenti epatici coronario e triangolare di destra e delicata rotazione anteriore del fegato. Si espone così la vena cava retroepatica e le vene epatiche confluenti in essa (area nuda). La sezione dei legamenti falciforme e rotondo è raramente necessaria. – Isolamento del peduncolo epatico ed interruzione della circolazione epatica a mezzo della manovra di Pringle al fine di ridurre l’afflusso ematico nel tratto di vena cava occupato dal trombo. L’arresto del circolo portale può prolungarsi per un tempo non superiore ai 30 minuti. – Isolamento dei vasi renali controlaterali e delle vene sovraepatiche principali. – Mobilizzazione della vena cava previa legatura delle vene lombari. – Previo clampaggio della vena porta, dell’arteria e vena renale controlaterale, della vena cava a monte (vena cava diaframmatica o intrapericardica) ed a valle del trombo (vena cava sottorenale) e delle vene sovraepatiche si procede alla cavotomia ed alla trombectomia. – Rimozione in blocco del trombo, del rene, del surrene, del grasso perirenale e della fascia di Gerota. – Immediatamente prima della completa sutura della breccia cavale, il tourniquet a livello della cava sottorenale viene allentato per riempire il tratto di vena cava escluso e ridurre la possibilità di embolia gassosa. – Quindi vengono allentati i rimanenti tourniquet e rimosse le ciani? nel seguente ordine: vena cava intrapericardica, vene sovraepatiche, vena renale controlaterale, arteria renale controlaterale, vena porta. TROMBOSI NEOPLASTICA SOPRADIAFRAMMATICA – Un perfetto controllo con rimozione completa del trombo può essere effettuato solo a mezzo di bypass cardiopolmonare (7). – Accesso toraco-freno-laparotomico (V spazio intercostale) per i tumori di destra e sterno-laparotomico per i tumori di sinistra. – Sezione del diaframma fino all’orificio cavale risparmiando il nervo frenico ed esposizione della vena cava retroepatica previa sezione dei legamenti triangolare e coronario di destra e derotazione epatica. – Previa completa mobilizzazione del rene, si attua il bypass cardiopolmonare introducendo un catetere in vena cava superiore attraverso una atriotomia destra, un catetere nell’aorta ascendente ed un terzo catetere (di deflusso) nella vena cava inferiore a valle del trombo. – Si instaura l’arresto cardiaco ed una ipotermia profonda. Ciò consente un intervento totalmente esangue. – Estesa cavotomia e trombectomia. – Chiusura della breccia cavale.

Bibliografia

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Il Rene - IV Cap. - Nefrectomia parziale

Andrew C. Novick

Introduzione

La nefrectomia parziale e la enucleoresezione per neoplasie renali sono due modalità chirurgiche distinte con il comune denominatore della conservazione di parenchima renale funzionante (1, 2, 3). Mentre la enucleoresezione è tecnica più recente e controversa (vedi capitolo 2.5 – Enucleoresezione per neoplasie renali), la nefrectomia parziale è il trattamento chirurgico conservativo che potenzialmente consente di ottenere una maggior sicurezza di radicalità oncologica (4). Infatti, in presenza di tumori di grosse dimensioni con il rischio che la pseudocapsula tumorale non sia integra, è oncologicamente più radicale l’escissione di almeno 1 cm di parenchima sano adiacente al tumore, scopo facilmente ottenibile tramite nefrectomia parziale (5). Risultati oncologici a parte, i vantaggi della chirurgia conservativa renale di elezione (nefrectomia parziale o enucleoresezione) nei confronti della nefrectomia radicale sono evidenti ed includono: 1) II risparmio di parenchima renale. Il rischio di neoplasia renale controlaterale metacrona, dell’ ordine del 4 , l’occorrenza di patologie benigne, la potenziale insorgenza in altra sede di tumori chemosensitivi, la cui terapia necessita di una sufficiente riserva funzionale renale, supportano i potenziali benefici del risparmio di parenchima renale dopo chirurgia conservativa renale (6). 2) La possibilità di ottenere una diagnosi istopatologica precisa. Ciò è evidente sopratutto in presenza di lesioni renali benigne all’esame istologico post-operatorio, non riconoscibili come tali nelle indagini diagnostiche pre-operatorie, le quali, nonostante gli sviluppi tecnologici della tomografia computerizzata a della risonanza magnetica nucleare, non superano livelli di specificità superiori al 75-80 (7). Per questi pazienti la nefrectomia radicale rappresenterebbe un “overtreatment” inaccettabile. Inoltre, è stato dimostrato che l’accertamento diagnostico di masse solide renali tramite biopsia percutanea, oltre ad essere associato ad un elevato rischio di disseminazione di cellule neoplastiche lungo il tramite dell’ago, manca di accuratezza diagnostica (8, 9). La nefrectomia parziale può essere attuata in situ (resezione polare, resezione cuneiforme, sezione trasversale maggiore) o ex situ (chirurgia da banco). Pre- operatoriamente è necessaria una rappresentazione angiografica dell’arteria renale e dei suoi rami. La conoscenza della vascolarizzazione consente una resezione del tumore con minima perdita ematica e conservazione del restante parenchima renale. In relazione all’irrorazione arteriosa, il rene può essere suddiviso in 4 segmenti: apicale, anteriore, posteriore e basilare. Ciascuno di questi segmenti viene irrorato da uno o più rami dell’arteria renale. Nonostante questi rami siano variabili i limiti anatomici dei segmenti citati sono costanti. In considerazione che le arterie segmentarle sono tutte arterie terminali, mancando i segmenti di circoli collaterali, è necessario risparmiare tutti i vasi arteriosi responsabili dell’irrorazione del parenchima renale sano adiacente al tumore. In contrapposizione, il sistema venoso renale è sostenuto da un valido circolo collaterale. Pertanto, la legatura dei rami della vena renale non presenta conseguenze. In particolare, la preparazione in questo senso delle vene a livello dell’ilo renale consente spesso un’ottimale esposizione del tumore. I principi fondamentali della chirurgia conservativa renale (nefrectomia parziale o enucleoresezione) sono rappresentati da: 1) controllo preliminare del peduncolo vascolare renale; 2) protezione ischemica del rene; 3) resezione chirurgico-oncologica completa del tumore assicurata da biopsie estemporanee del letto tumorale; 4) chiusura impermeabile di eventuali lesioni caliceali; 5) emostasi accurata; 6) copertura del difetto parenchimatoso con grasso perirenale, patch peritoneale o lembo omentale peduncolizzato.

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Indicazioni

– Di necessità o imperativa: carcinoma a cellule renali bilaterale sincrono, tumori in pazienti con rene singolo (agenesia renale unilaterale, rene singolo a seguito di intervento chirurgico ablativo sul rene controlaterale o perdita funzionale irreversibile del rene controlaterale a seguito di malattie a carattere biologico benigno). – Profilattica in pazienti per i quali il futuro preserva una significativa riduzione funzionale del rene controlaterale: nefrolitiasi recidivante, pielonefrite cronica, stenosi dell’arteria renale, nefropatia da reflusso, malattie sistemiche come il diabete mellito e la nefrosclerosi. – Di elezione: neoplasie renali di dimensioni limitate e rene controlaterale funzionalmente integro.

Tecnica operatoria

– Accesso sopracostale sul letto della XI o XII costa. – Apertura della fascia di Gerota. Ai fini di una corretta stadiazione patologica, il tessuto adiposo direttamente soprastante il tumore viene lasciato in situ e rimosso in seguito insieme alla neoplasia. – Isolamento e caricamento su loop di arteria e vena renale. Con l’esclusione di piccole neoplasie a localizzazione periferica si procede sempre al clampaggio dell’arteria renale. Ciò consente una riduzione delle perdite ematiche ed una esposizione ottimale dell’anatomia intrarenale. – Il clampaggio della vena renale non viene eseguito perché prolungherebbe il tempo di ischemia intraoperatoria a causa di stasi venosa e perché impedirebbe un’accurata emostasi di lesioni accidentali di piccoli rami venosi altrimenti facilmente identificabili. RESEZIONE POLARE – Identificazione, sezione e legatura delle arterie segmentarle corrispondenti. In questa maniera si preserva la perfusione dei segmenti renali adiacenti. – La linea di demarcazione ischemica guida i limiti della resezione. Tale linea di demarcazione può essere resa ancor più evidente dall’iniezione di blu di metilene nel moncone distale dell’arteria segmentarla corrispondente che verrà poi legata. – L’incisione del parenchima renale segue la linea di demarcazione ischemica ed avviene a ca. 1-2 cm di distanza dalla neoplasia. – La resezione avviene con forbici. – Di solito non si riesce tecnicamente a preservare un lembo di capsula renale sufficiente per coprire il futuro difetto parenchimale. – In caso di lesione caliceale si procede all’immediata chiusura impermeabile con punti staccati in catgut cromico 4/0. – Emostasi del letto tumorale con punti trasfissi in catgut cromico 4/0. – Coagulazione del letto tumorale con laser ad argon. – Si riapprossima il parenchima renale senza tensione con punti staccati in catgut cromico 3/0 includendo nella sutura grasso perirenale o una garza emostatica. RESEZIONE CUNEIFORME – La resezione a cuneo è indicata in presenza di tumori localizzati perifericamente. Tale resezione va sempre eseguita in ischemia ed ipotermia locale. – A differenza della resezione polare l’arteria segmentarla corrispondente non viene legata ma solo temporaneamente occlusa. – Resezione del tumore con un margine di sicurezza di parenchima renale sano di 1-2 cm. – Chiusura di eventuali lesioni caliceali ed emostasi con punti trasfissi. – Si riapprossima il difetto parenchimale come descritto per la resezione polare. – Si declampa l’arteria renale o la corrispondente arteria segmentarla temporaneamente occlusa. NEFRECTOMIA PARZIALE IN CHIRURGIA DA BANCO ED AUTOTRAPIANTO RENALE – Questa tecnica è associata ad un notevole prolungamento dei tempi operatori e ad un maggior rischio di complicanze (insufficienza renale transitoria con necessità di emodialisi). Per tale motivo viene utilizzata solo in caso di neoplasie di grosse dimensioni, mesorenali ed ipervascolari, per le quali una resezione in situ risulterebbe difficoltosa se non impossibile. – L’accesso avviene tramite laparotomia mediana. – Apertura della fascia di Gerota e preparazione del rene. – Legatura di arteria e vena renale, clampaggio dell’uretere. Solo se la incompleta mobilizzazione renale rappresenta un ostacolo alla resezione tumorale si procede alla legatura dell’uretere. – Perfusione renale con soluzione elettrolitica e perfrigerazione renale. – Resezione tumorale in chirurgia da banco (stesso tavolo operatorio o tavolo operatorio separato) in ipotermia locale. Resezione mantenendo un margine di parenchima sano di 1-2 cm. Controllo dell’emostasi e dei leak tramite perfusione renale. – Contemporaneamente preparazione della fossa iliaca per l’autotrapianto renale da parte di un secondo team chirurgico. – Autotrapianto renale in analogia alla tecnica dell’allotrapianto (vedi capitolo 2.11 – Trapianto renale).

Tricks of the trade

– Pre-operatoriamente è necessaria un’adeguata idratazione del paziente per far fronte al tempo di ischemia in ipotermia locale del rene. – Intra-operatoriamente, il rene in ipotermia può sopportare un tempo di ischemia fino a 3 ore. Subito dopo il clampaggio dell’arteria renale si procede pertanto alla perfrigerazione del rene con ghiaccio. Dopo 10-15 minuti si è raggiunta una temperatura ideale di 15°-20°C per la protezione del rene dall’ischemia (10).

Bibliografia

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Il Rene - V Cap. - Enucleoresezione per neoplasie renali

Frank Steinbach – Gianluca D’Elia – Michael Stoeckle – Raimund Stein – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

La tecnica di enucleoresezione per neoplasie renali fa parte, insieme alla nefrectomia parziale, delle procedure chirurgiche utilizzate per la chirurgia conservativa renale (vedi capitolo 2.4 – Nefrectomia parziale). La critica maggiore di carattere tecnico alla enncleoresezione è rappresentata dal rischio di mancata radicalità oncologica a causa della difficoltà di rimuovere il tumore con un margine di sicurezza di parenchima sano circostante (1, 2). A tale proposito, con il termine “enucleazione” si intende l’apertura di una capsula o pseudocapsula con rimozione del suo contenuto e preservazione della stessa capsula. Tuttavia, nel caso di una enucleoresezione renale si rimuove il tumore insieme alla sua pseudocapsula ed ineludendo anche un margine di parenchima sano circostante. Infatti, bisogna considerare che i tumori renali comprimono il parenchima circostante con formazione di numerosi strati a buccia di cipolla. Al di fuori della pseudocapsula tumorale si viene quindi a creare un piano di clivaggio concentrico facilmente individuabile con possibilità di resezione del tumore nella sua totalità per via smussa. In questo caso, il termine “enucleoresezione” implica la rimozione per via smussa del tumore e della sua pseudocapsula in contrasto alle tecniche di nefrectomia parziale, in cui la neoplasia viene resecata con bisturi o forbici (3). Per tali motivi, la denominazione “enucleazione” o “enucleoresezione” per neoplasie renali non è del tutto appropriata. Essendo comunque questo termine di uso comune preferiamo mantenerlo come tale durante la seguente trattazione. La tecnica chirurgica qui di seguito presentata rappresenta quindi un compromesso tra una nefrectomia parziale ed una classica enucleazione (senza rimozione della capsula e di margine di tessuto sano circostante) (4, 5). Punti di fondamentale importanza sono la necessità di resecare la lesione con un margine di sicurezza di ca. 0,5 cm dalla neoplasia, l’esecuzione di esami istologici estemporanei su tessuto prelevato dal letto di resezione per verificare il controllo locale di malattia, e la sutura ermetica di tutte le eventuali lesioni a danno del sistema caliceale (6, 7).

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Indicazioni

– Di necessità o imperativa: carcinoma a cellule renali bilaterale sincrono, tumori in pazienti con rene singolo (agenesia renale unilaterale, rene singolo a seguito di intervento chirurgico ablativo sul rene controlaterale o perdita funzionale irreversibile del rene controlaterale con insufficienza renale cronica a seguito di malattie a carattere biologico benigno). – Profilattica in pazienti per i quali il futuro preserva una significativa riduzione funzionale del rene controlaterale: nefrolitiasi recidivante, pielonefrite cronica, stenosi dell’arteria renale, nefropatia da reflusso, malattie sistemiche come il diabete mellito e la nefrosclerosi. – Di elezione: neoplasie renali di dimensioni limitate e rene controlaterale funzionalmente integro.

Controindicazioni

– Assolute: neoplasie infiltranti il sistema pielocaliceale. – Relative: 1) dimensioni del tumore superiori a 4 cm; 2) localizzazione mesorenale senza infiltrazione del sistema pielo-caliceale.

Strumentario

– Ghiaccio per la perfrigerazione renale. – Colla di fibrina o garze emostatiche (ad es. Tabotamp). – Spatola per endoarteriectomia. – Bulldog. – Coagulatore a raggi infrarossi o laser ad argon. – Ecografo intra-operatorio.

Tecnica operatoria

– L’ accesso avviene per incisione sopracostale extra-peritoneale lungo il margine superiore della XI o XII costa. – Dopo apertura della fascia di Gerota, si procede a rimuovere il tessuto adiposo perirenale e ad ispezionare accuratamente la superficie renale alla ricerca di eventuali lesioni satelliti. – Ai fini di una corretta stadiazione patologica, il tessuto adiposo direttamente soprastante il tumore viene lasciato in situ e rimosso in seguito insieme alla neoplasia. – Isolamento e caricamento su loop di arteria e vena renale. – In presenza di un tumore mesorenale o di dimensioni molto voluminose (5-6 cm) si procede a clampare con bulldog l’arteria renale. – In caso di clampaggio dell’arteria renale è indispensabile ricorrere alla preliminare infusione endovenosa di mannitolo e/o inosina. – La perfrigerazione del rene con ghiaccio è necessaria se si prevede un tempo di ischemia maggiore di 20 minuti. – La capsula renale viene incisa circolarmente con bisturi a distanza di 4-7 mm dalla lesione tumorale. – Il piano di clivaggio tra pseudocapsula tumorale e parenchima sano circostante è facilmente identificabile. Il tumore viene enucleato per via smussa all’esterno della sua pseudocapsula mediante l’utilizzo di spatole per endoarterieetomia. – Lesioni del sistema caliceale vengono suturate con acido poliglicolico (Maxon) al fine di evitare l’occorrenza di fistole urinarie. – Un esame istologico estemporaneo su tessuto prelevato dal letto di resezione è di fondamentale importanza per evitare una resezione oncologica incompleta del tumore. – Successivamente si procede ad un’emostasi accurata del letto di resezione con punti transfissi (Maxon 5/0) o, se necessario, con coagulatore a raggi infrarossi o laser ad argon. La cavità può eventualmente anche essere rivestita da colla di fibrina. – Infine, si procede a chiudere il difetto parenchimale affrontando senza tensione i lembi del letto di enucleazione con punti staccati in acido poliglicolico (Maxon). – In caso di difetti più ampi e quando i lembi non siano riapprossimabili è vantaggioso ricorrere ad un patch libero peritoneale come sostituto di capsula renale per ricoprire la cavità. Il patch peritoneale va preferibilmente prelevato prima della enucleoresezione. – Si copre il rene con il restante grasso perirenale. – Emostasi. Drenaggio in para. – Chiusura della ferita.

Tricks of the trade

– La rimozione del tessuto adiposo perirenale consente un’accurata ispezione del parenchima renale e lo rende accessibile ad un’eventuale ecografìa intra-operatoria alla ricerca di lesioni satelliti (8, 9). – Nonostante alcuni piccoli tumori periferici siano enucleabili senza necessità di clampare l’arteria renale la prioritaria preparazione ed isolamento del peduncolo vascolare è opportuna per far fronte ad un’eventuale emergenza vascolare in corso di enucleoresezione. – In caso di clampaggio dell’arteria renale il rene, in ipotermia locale, può far fronte ad un tempo di ischemia fino a 3 ore. – In presenza di margine di resezione positivo del letto tumorale all’esame estemporaneo si procede ad una resezione più profonda del letto tumorale. Nel caso di una nuova resezione incompleta si procede alla nefrectomia radicale (in presenza di rene controlaterale sano) o ad un’ulteriore resezione (in paziente con rene singolo).

Decorso post-operatorio

– Rimozione del drenaggio in 3.-4. giornata postoperatoria. – Facoltativamente si esegue una urografia endovenosa in 6.-7. giornata postoperatoria per escludere eventuali stravasi urinari. – A distanza di un mese dall’intervento si esegue una tomografia computerizzata come indagine di partenza alla quale confrontare gli esami di controllo del follow-up successivo.

Situazioni particolari

In presenza di tumori renali bilaterali sincroni è conveniente intervenire primariamente con la chirurgia conservativa sul rene che presenta probabilità di successo maggiori (ad es. neoplasia di piccole dimensioni o a localizzazione periferica più facilmente aggredibile). A distanza di 6-8 settimane si può poi procedere ad intervenire sulla neoplasia che presenta difficoltà tecniche di enucleazione maggiori (ed eseguire eventualmente una nefrectomia radicale) con la sicurezza di aver conservato parenchima renale funzionante controlaterale.

Bibliografia

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Il Rene - VI Cap. - Nefrectomia laparoscopica

Guglielmo Breda – Pasquale Silvestre

Introduzione

La chirurgia laparoscopica, dopo una lunga fase durante la quale fu utilizzata esclusivamente a livello diagnostico, intorno agli anni ’90, sulla scia dell’esperienza dei chirurghi generali, è entrata a pieno titolo nell’armamentario terapeutico degli urologi (1, 2). L’incessante progresso tecnologico ha permesso, in pochi anni, l’affermarsi di questo nuovo tipo di chirurgia anche se, con tutta probabilità, siamo solo ai primi passi di una autentica rivoluzione. La chirurgia laparoscopica, se confrontata con la chirurgia tradizionale, presenta per il paziente indubbi vantaggi, come la riduzione della degenza ospedaliera, una convalescenza ed una morbilità minime ed infine l’assenza di una cicatrice. Schuessler fu il primo urologo ad eseguire una linfoadenectomia pelvica laparoscopica, preliminare ad una prostatectomia radicale, in un caso di neoplasia localizzata (3). La strada ormai era stata aperta. Nel tempo, altri centri urologici, sensibili alla nuova metodica, fecero esperienze con la laparoscopia operativa e finalmente Ralph Clayman, dopo una serie di studi sperimentali sull’animale, il 25 Giugno 1990 presso l’Università di Washington a Saint Louis, eseguì la prima nefrectomia laparoscopica. Si trattava di una donna di 85 anni con un oncocitoma del diametro di 3 cm, localizzato al 1/3 medio del rene di destra. Il tempo operatorio fu di 6 ore e 45 minuti, ed il rene, completamente isolato, fu introdotto in un sacchetto impermeabile ove fu frantumato utilizzando un morcellatore elettrico sperimentale. L’organo fu quindi estratto attraverso uno degli accessi laparoscopici. Le perdite ematiche intraoperatorie furono valutate intorno ai 300 cc e la donna, dimessa dopo una settimana, riprese le sue normali attività dopo qualche giorno (4). Era veramente iniziata anche per l’Urologia l’era della laparoscopia operativa. L’Europa si adeguò ed il primo ad eseguire una nefrectomia laparoscopica fu Malcom J. Coptcoat a Londra nell’Ottobre del 1991 (5); un mese dopo anche in Italia fu eseguita la prima nefrectomia laparoscopica ad opera di Guglielmo Breda presso l’Ospedale di Bassano del Grappa (6). L’approccio alla nefrectomia laparoscopica può essere diretto, per via retroperitoneale (RP), certamente la via più “familiare” al chirurgo urologo, o indiretto per via trans- peritoneale (TP). I tentativi sperimentali sull’uso della via diretta (RP) al rene furono numerosi. Gli Autori, che sfruttavano l’esperienza acquisita con la tecnica utilizzata per il trattamento percutaneo della calcolosi renale, non riportarono però grossi successi a causa del tessuto adiposo retroperitoneale che ostacolava la creazione di un soddisfacente retropneumoperitoneo. Queste iniziali difficoltà all’accesso diretto al rene portarono Clayman ad usare la via indiretta (TP) per la sua prima nefrectomia laparoscopica. La via trans-peritoneale era però diversa da quella che normalmente l’Urologo usa in chirurgia “aperta” per il trattamento della patologia renale benigna e questo fu fonte di critiche alla nuova metodica. Intanto nel mondo le esperienze specifiche continuavano. Nel 1992 Gaur mise a punto una tecnica di “scollamento pneumatico” con pallone del retroperitoneo; pubblicò i successi così ottenuti in vari interventi (nefrectomie semplici, biopsie renali, ureterolitotomie, varicocelectomie) (7). Gli urologi fautori della laparoscopia subito si adeguarono e qualche tempo dopo Rassweiler modificò la tecnica iniziale di Gaur di scollamento del retroperitoneo da “pneumatico” in “idraulico controllato” (8). In definitiva si era dimostrato che entrambe le vie di accesso al rene erano possibili ed ormai collaudate. Di volta in volta si poteva scegliere quale approccio fosse il più conveniente sempre salvaguardando l’interesse del paziente ed avendo in debita considerazione, oltre che l’esperienza specifica dell’operatore, anche i vantaggi e gli svantaggi che, rispettivamente, i due accessi presentano. In linea generale l’approccio retroperitoneale può essere consigliato nei casi di piccoli reni di peso inferiore ai 100 g e con scarsa fibrosi o infiammazione peri-renale. Questa via inoltre presenta tutti i vantaggi dell’accesso extra-peritoneale compresa la riduzione dei tempi operatori, della degenza e quindi della convalescenza. Di contro questa via non è consigliabile di fronte ad organi voluminosi o in presenza di importanti fatti fibrotici peri-renali a causa del ridotto spazio in cui si è costretti a lavorare (9).

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Indicazioni

– Patologia renale benigna (nefrectomia semplice).

Controindicazioni

– Patologia renale maligna (nefrectomia radicale). Recentemente comunque, alcuni autori eseguono nefrectomie radicali laparo/lomboscopiche per patologie renali maligne arrivando ad asportare per via trans-peritoneale tumori di grosse dimensioni, intatti ed unitamente al surrene ed al grasso perirenale, ampliando un accesso laparoscopico da 12 mm a 5-7 cm e permettendo in questo modo di eseguire una corretta stadiazione patologica (10).

Tecnica operatoria

PREPARAZIONE E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE – Prelievo pre-operatorio, in più sedute, di circa 500 cc di sangue autologo. – Sia che la metodica si svolga con accesso diretto al rene sia che avvenga per via trans- peritoneale si esegue una preparazione intestinale somministrando il giorno prima dell’intervento 3-4 litri di soluzione elettrolitica per lavaggio gastro-intestinale (S.E.L.G.) seguiti, la sera che precede l’intervento, da clistere evacuativo solo se le scariche presenteranno ancora feci formate. – Profilassi antitromboembolica ed antibiotica ad ampio spettro a partire dalla sera precedente l’intervento. – Con il paziente già anestetizzato è utile posizionare per via trans-uretrale e sotto controllo radiologico un cateterino ureterale (5-6 Charr) nell’asse escretore interessato. Questo renderà più agevole intraoperatoriamente il reperimento dell’uretere e potrà contribuire alla contrazione dei tempi operatori. Il catetere ureterale verrà fissato ad un catetere vescicale tipo Foley che sarà rimosso a 24 ore dall’intervento. – Posizione obliqua moderata del paziente (circa 60°). – L’arto superiore controlaterale sarà disteso lungo il corpo per evitare ogni eventuale intralcio ai movimenti dell’operatore e di tutta l’equipe. L’arto superiore omolaterale, fissato ad un supporto, si presenterà con il braccio a 90° rispetto all’asse del corpo e con l’avambraccio flesso sul braccio (quasi come per un abbraccio). Si avrà cura di evitare stiramenti sul plesso brachiale di questo lato causa di fastidiosa sintomatologia algica nel post-operatorio. – Uno o due cuscini saranno posizionati tra gli arti inferiori e l’arto inferiore controlaterale si fletterà sul ginocchio di circa 30°. – Il tavolo operatorio sarà “spezzato” come per una classica lombotomia. INSERIMENTO AGO DI VERESS E CREAZIONE DEL PNEUMOPERITONEO – Applicazione di due Backhaus sui bordi laterali della cicatrice ombelicale o in sede peri-ombelicale. La trazione sulle Backhaus ha lo scopo di allontanare la parete addominale dalle sottostanti anse intestinali riducendo i rischi di indesiderate perforazioni. – Con la punta di un bisturi si pratica una piccola incisione lunga circa 1 cm sul labbro inferiore della cicatrice ombelicale o subito lateralmente ad essa (margine interno dei muscoli retti). – Attraverso questa si introduce l’ago e, progredendo verso la cavità peritoneale (ago inclinato di circa 20-30° sull’asse maggiore del corpo), il chirurgo avvertirà resistenze diverse mentre attraversa il grasso pre-peritoneale (meno resistente), la fascia trasversalis e la membrana peritoneale (più resistenti). Classico è il “click” dell’ago ormai giunto in addome. – A questo punto si deve avere conferma di essere nella giusta “cavità”: la mancata aspirazione attraverso una siringa sterile (sistemata sull’ago) di materiale organico, la rapida scomparsa in cavità di alcuni cc di soluzione fisiologica introdotti per la stessa via ed anche la bassa pressione endocavitaria che si potrà andare a registrare, ci rassicureranno. – L’ago di Veress è ora raccordato all’insufflatore di CO2, (già in precedenza “tarato” sui 13-15 mmHg come pressione massima da raggiungere in cavità) e, verifìcate le iniziali basse pressioni endocavitarie (circa 3-4 mmHg), si procede alla insufflazione della CO2. Inizialmente il flusso sarà di poco superiore al litro/min e successivamente, raggiunta la giusta pressione di 12-13 mmHg, lo si regolerà su valori di 2-4 litri/min suscettibile di modifiche nel corso della procedura. POSIZIONE DEI TROCARS – Creato il pneumoperitoneo si rimuove l’ago di Veress e, nella stessa sede, si inserisce il 1° trocar (accesso 1), solitamente del diametro di 10 mm (in sede ombelicale o lungo l’ombelicale trasversa al margine esterno dei muscoli retti addominali omolaterali). Attraverso questo primo trocar, a cui sarà inizialmente raccordato l’insufflatore di CO,, viene introdotto il laparoscopio (ottica da 0°). – Si esplora la cavità addominale, si valuta accuratamente ove sia più conveniente collocare gli altri accessi e quindi, creato il buio in sala operatoria, per “trasparenza” si procede a sistemare, sotto visione diretta, altri due trocars entrambi da 12 mm lungo la mammillare omolaterale e rispettivamente in sede sottocostale (accesso 2) ed in sede soprailiaca sottombelicale (accesso 3). Questi rappresentano i veri trocars operativi. – Utile a questo punto controllare, modificando la posizione del laparoscopio dall’accesso 1 al 2 e previo riduttore da 10, il corretto posizionamento dell’accesso 1. – Posizionamento degli accessi 4 e 5. Entrambi questi accessi (da 5 o 10 mm) vengono sistemati lungo l’ascellare anteriore omolaterale rispettivamente in sede sottocostale (accesso 4) e soprailiaco (accesso 5). Questi ultimi due accessi saranno utilizzati principalmente dall’aiuto per facilitare la dissezione dei tessuti da parte dell’operatore. – Tutte le porte, ben sistemate, sono di volta in volta “ancorate” con una sutura cutanea. NEFRECTOMIA – Mobilizzazione del colon (ascendente o, rispettivamente, discendente). – Individuata la linea di Toldt, mentre l’aiuto con pinze in posizione 4 la fraziona lateralmente, l’operatore la stira medialmente con pinze in posizione 3. – Il peritoneo posteriore, sollevato, viene quindi inciso (operatore con forbici attraverso accesso 2) e l’incisione è spinta caudalmente sino ai vasi iliaci comuni, cranialmente sino alla flessura epatica o splenica rispettivamente. – L’incisione craniale del retroperitoneo viene ulteriormente prolungata medialmente a destra sino a kocherizzare il duodeno ed esporre la superficie anteriore della vena cava. – A sinistra, liberata la flessura colica e lasciando cranialmente la milza, si completa lo scollamento del colon fino a liberare l’ilo (attenzione alla coda del pancreas). – Medializzato il colon, aiutati in questo anche dalla posizione obliqua del paziente che facilita la caduta per gravita dell’intestino, si prosegue nell’esposizione del retroperitoneo ed al reperimento dell’uretere. Durante questo tempo, utili possono risultare i movimenti esercitati dall’esterno sul cateterino ureterale, precedentemente introdotto, alla ricerca dell’uretere “intubato”. – Individuato l’uretere, mentre l’aiuto lo sottende con pinze o endo-babcock in posizione 5, l’operatore provvede al suo ulteriore isolamento dal tessuto retroperitoneale con pinze (accesso 3) e forbici (accesso 2). – Durante questo tempo, procedendo cranialmente nell’isolamento ureterale, si prende “contatto” con la vena gonadica, che a destra incrocia l’uretere e quindi si getta nella cava. La vena gonadica viene clippata e sezionata (endo-clips e quindi forbici dalla porta 2). A sinistra la vena gonadica decorre medialmente all’uretere e, per il fatto che sfocia direttamente nella vena renale di quel lato, può rappresentare una ulteriore “guida” unitamente all’uretere, verso l’ilo renale. – Procedendo nell’isolamento craniale dell’uretere si giunge in prossimità della giunzione pielo-ureterale e si individua il polo inferiore del rene che viene liberato dal tessuto ad esso circostante. – Individuata la vena renale che sarà adeguatamente isolata e dislocata cranialmente (dall’aiuto in posizione 4), si reperta l’arteria renale, il tutto sempre con pinze e forbici m posizione 2 e 3. A sinistra si dovrà prestare maggiore attenzione alla vena renale per le sue “pericolose” afferenze (gonadica, surrenale, eventuali lombari), che saranno clippate e sezionate di volta in volta anche per maggior comodità di movimenti. – Sezione tra endo-clips dell’arteria renale. – Se il calibro della vena renale è tale da non poter essere completamente compresa dalle clips, qnesta verrà trattata con endo-GIA. Ottimale dovrà quindi essere il suo isolamento per permettere prima al “misuratore” e poi all’endo-GIA vera e propria di comprendere fra le sue branche, completamente, la parete vascolare e permettere una costante visione della “punta” dell’endo-GIA. – Dopo la sezione dei vasi renali si procede con una certa rapidità e sicurezza nella dissezione delle restanti porzioni del rene dal circostante tessuto adiposo retroperitoneale avendo cura, cranialmente, di non comprendere il surrene. Si sfila dall’esterno il cateterino ureterale. – L’uretere viene sezionato o fra endo-clips o direttamente con endo-GIA a circa 6-7 cm dalla giunzione pielo-ureterale. – II rene, ormai completamente libero in cavità, viene posto rispettivamente o sulla cupola epatica o sulla milza. – Attraverso l’accesso 2 l’operatore introduce in cavità, chiuso ed opportunamente avvolto su grasping, il sacchetto impermeabile Lapsac, che sarà aperto con idonee manovre attraverso pinze manovrate dall’aiuto in posizione 5 e dall’operatore in posizione 3 che agiranno sulle tre “tabs” poste sul colletto del sacchetto. – Aperto il sacchetto si fa “cadere” in esso l’organo. – L’operatore, dall’accesso 1, chiude il colletto del sacco, agendo con le pinze sui fili, e lo estrae contemporaneamente al trocar (ombelicale o altro). – Prima della rimozione, sotto visione, dei trocars e della risoluzione del pneumoperitoneo, è buona norma controllare l’emostasi della loggia renale con particolare attenzione ai “monconcini” vascolari dell’ilo per escludere eventuali sanguinamenti attivi – Un drenaggio tipo Redon può essere introdotto per via trans-peritoneale in loggia dall’accesso 3 o 5, sistemandolo in sede con pinze dall’accesso 2 o 4. – Alcuni punti in Dexon o Vicryl a chiusura delle piccole brecce fasciali nelle sedi degli accessi da 12 e da 10 mm. – Punti di accostamento del sottocute in materiale riassorbibile 3/0. – Cute o con sutura in Nylon 2-3/0 o con accostamento dei margini con “strips”.

Tricks of the trade

– Prima di trattare la vena renale, ad arteria già sezionata, è buona norma valutare la sua “tensione”; una vena ancora tesa deve insospettirci e spingerci a meglio indagare l’ilo renale alla ricerca di un eventuale ulteriore vaso arterioso. – Se le dimensioni del rene sono tali da impedire una sua regolare estrazione, l’accesso potrà essere ampliato di 2-3 cm e l’estrazione “favorita” utilizzando delle pinze di Museaux. – Nella donna è possibile estrarre l’organo, intatto, attraverso la vagina dopo una piccola colpotomia posteriore. – Se ai fini terapeutici risulta utile anche l’asportazione dell’uretere nella sua totalità, già inizialmente si provvederà a posizionare un Dormia (3 branche) al posto del semplice cateterino ureterale. Il Dormia ci consentirà di intrappolare nelle sue “maglie” due lembi di uretere appositamente preparati, e di rovesciarlo a “dito di guanto” (con delicata trazione dall’esterno) in vescica eseguendo uno “stripping” dell’uretere (vedi capitolo 3.4 – Ureterectomia trans-uretrale). In questi casi il catetere vescicale sarà mantenuto in sede per alcuni giorni.

Decorso post-operatorio

– La sera del primo giorno del post-operatorio il paziente può iniziare una leggera alimentazione con dieta semiliquida. – Rimozione del sondino naso-gastrico e del catetere vescicale in 1. giornata post- operatoria. – Mobilizzazione del paziente in 1. giornata post-operatoria. – L’antibioticoterapia da parenterale diventa orale già in 2. giornata e proseguirà ancora per 2-3 giorni. – Dimissioni in 4.-5. giornata post-operatoria. – La rimozione dei punti di sutura avverrà ambulatorialmente dopo 7 giorni.

Situazioni particolari: nefrectomia lomboscopica (retroperitoneale)

– Nello strumentario utile la disponibilità di un laparascopio da 30°. – Sistema di “hidraulic endoscopically controlled dissection” del retroperitoneo. Noi utilizziamo un “ballon trocar system” costruito “artigianalmente” (8). Consiste in un “‘pallone” ottenuto sfruttando il dito medio di un guanto chirurgico in lattice, fissato a “tenuta” alla camicia di un trocar da 12 mm. – Il monitoraggio della pressione ed il riempimento del pallone durante la “dissezione idraulica” del retroperitoneo si eseguono attraverso un sistema costituito da un rubinetto a tre vie raccordato con: 1) canale di insufflazione della camicia del trocar; 2) siringa da 50 cc per il riempimento; 3) manometro o tubo da infusione parenterale lungo 110 cm marcato ogni 10 cm e tenuto perpendicolarmente rispetto all’asse maggiore del corpo del paziente. – Per misurare la pressione esistente all’interno del pallone (e quindi nel retroperitoneo), agendo sul rubinetto si mette in diretta comunicazione il pallone con il “manometro”. Il livello che raggiungerà la colonna di H.,0 ci darà la corrispondente pressione nel retroperitoneo che non dovrà superare i 100-110 cm. – Normalmente si utilizzano circa 600-700 cc di soluzione fisiologica per ottenere un buon scollamento del retroperitoneo. Superare questi quantitativi di liquido vuole dire rischiare la rottura del pallone. – Già durante l’introduzione dei primi 50-100 cc di liquido, si può introdurre nella camicia del trocar (sistema) il laparascopio ed osservare direttamente in trasparenza la distensione dello spazio nel retroperitoneo. – Raggiunta la pressione ottimale, il pallone viene mantenuto in “distensione” per circa 5 minuti a scopo emostatico. Sgonfiatoio si estrae tutto il sistema e lo si sostituisce con un normale trocar da 12 mm iniziando l’insufflazione con la CO,. Utile una sutura a “borsa di tabacco” per la tenuta dell’accesso. – Posizione del paziente come per una classica lombotomia. – Si esegue con la punta di un bisturi a livello del triangolo del Petit (area fasciale delimitata dall’apice della XII costa, dalla fascia del muscolo obliquo esterno e dalla fascia del muscolo latissimo del dorso) una incisione di circa 1,5-2 cm. – Con la punta delle forbici di Mayo ed aiutandosi con il dito indice, si perfora la regione fasciale, si giunge nel retroperitoneo e, per quanto possibile, si procede allo “scollamento” digitale della regione stessa. – A questo punto si introduce nella cavità così creata il sistema di “distensione idraulica con pallone” descritto in precedenza. Questo accesso sarà successivamente occupato principalmente dalla telecamera. – Per la nefrectomia retroperitoneale solitamente si utilizzano solo 4 accessi: il primo è stato già descritto; il 2 e 3 del diametro di 12 mm saranno sistemati lungo l’ascellare posteriore in sede rispettivamente sottocostale e soprailiaco; l’accesso 4 è solitamente collocato sull’ascellare anteriore, lateralmente alla plica di riflessione del peritoneo, del diametro di 5 mm. – L’operatore, incisa la fascia renale, si farà spazio nell’atmosfera adiposa perirenale andando ad individuare l’uretere (se a sinistra anche la vena gonadica) che può essere sezionato subito, fra endo-clips, o tenuto in leggera trazione durante il proseguo della dissezione craniale. – Tutti gli altri tempi della metodica retroperitoneale sono analoghi a quelli della procedura eseguita per via trans-peritoneale. – Il sacchetto viene introdotto dall’accesso 1, liberato in cavità e tenuto aperto con pinze in posizione 2 e 3 mentre l’organo è in esso introdotto dopo essere stato “agganciato” con strumento idoneo dall’accesso 4. – L’estrazione avviene dalla porta 1 con le stesse modalità descritte per la via trans- peritoneale.

Bibliografia

1. Das S, Amar AD. The impact of laparoscopy on modern urologie practice. Urol Clin North Am 1988; 15: 537.2. Dubois F, Icard P, Berthelot G, et al. Coelioscopic cholecystectomy. Preliminary report of 35 cases. Ann Surg 1990; 211: 60.3. Schuessler WW, Vancaille TG, Reich H, et al. Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 1991; 145: 988.4. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278.5. Coptcoat MJ, Joyce AD, Popert R, et al. Laparoscopic nephrectomy. Minimal Invas Ther 1992; Suppi 1: 67 (Abstract B 25).6. Breda G, Silvestre P, Giunta A. Laparoscopic nephrectomy with vaginal delivery of the intact kidney. Eur Urol 1993; 24: 116.7. Gaur D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy. J Urol 1992; 149: 1137.8. Rassweiler J, Henkel TO, Stock C, et al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy and other procedures in the upper retroperitoneum using a balloon dissection technique. Eur Urol 1994; 25: 229.9. Claymau RV, McDougall EM, Kerbi K, et al. Laparoscopic nephrectomy: transperitoneal vs. retroperitoneal. J Urol 1994; 151: 342 (Abstract 459).10. Rassweiler JJ, Henkel TU, Potempa DM, et al. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy and nephroureterctomy. Eur Urol 1993; 23:425.

Il Rene - VII Cap. - Chirurgia del rene a ferro di cavallo

Jan Fichtner – Gianluca D’Elia – Sebastian W. Melchior – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Il rene a ferro di cavallo è un’anomalia di fusione dell’alta via escretrice, che, in caso di patologia sovrapposta, presenta problemi terapeutici di non facile soluzione. La dilatazione dell’alto apparato urinario è il reperto più frequente a causa dell’impianto ureterale alto, di vasi polari o istmici aberranti, della eventuale concomitante presenza di una stenosi giuntale intrinseca e del decorso atipico dell’uretere lungo l’istmo con conseguente compressione ureterale estrinseca. Tuttavia, la pianificazione di una eventuale strategia chirurgica disostruttiva risulta difficile dato che sia pre- che intra-operatoriamente non è sempre possibile distinguere quale tra questi quattro momenti fisiopatologici rappresenti la componente ostruttiva principale. La sola dilatazione del sistema pielocaliceale, in assenza di sintomatologia ed ostruzione meccanica scintigraficamente confermata, non costituisce indicazione per intervenire chirurgicamente (1). D’altro canto, in presenza di idronefrosi sintomatica, la strategia chirurgica prevede la sola disgiunzione dell’istmo, la sola pieloplastica o la disgiunzione dell’istmo associata a pieloplastica (2, 3). Tuttavia, la sola disgiunzione dell’istmo (in presenza di una concomitante stenosi del giunto intrinseca misconosciuta) o la sola pieloplastica (in presenza di un istmo ostruttivo difficilmente riconoscibile anche intraoperatoriamente) possono spesso non risultare sufficienti per risolvere il quadro ostruttivo. Talora, la persistenza del quadro ostruttivo e della sintomatologia possono fare seguito anche alla pieloplastica associata alla disgiunzione istmica (4). Inoltre, interventi recidivi per fallimento della chirurgia disostruttiva del rene a ferro di cavallo possono risultare tecnicamente estremamente difficili. Per tale motivi riteniamo necessario eseguire il massimo sforzo chirurgico in un’unica seduta operatoria. In altri termini, al fine di liberare definitivamente il giunto pielo- ureterale ed il decorso ureterale ed ottenere una persistente risoluzione dell’ostruzione consigliamo di associare alle due procedure menzionate (disgiunzione e pieloplastica) la nefropessia laterale per la correzione della deviazione degli assi ed eventualmente la resezione del restante parenchima renale comprimente. Tale amputazione istmo-polare non riduce significativamente la quantità di parenchima funzionale, come dimostrato dai risultati scintigrafici (5).

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Indicazioni

– Idronefrosi sintomatica (coliche renali, dolori lombari cronici, infezioni ricorrenti delle vie urinarie, ematuria). – Ostruzione scintigraficamente confermata con rischio di perdita di funzione renale. – Calcolosi sovrapposta con calcoli di dimensioni maggiori a 2 cm di diametro. – Neoplasie renali sovrapposte. In questi casi la terapia chirurgica d’elezione è l’eminefrectomia.

Controindicazioni

– Idronefrosi asintomatica con funzione renale nella norma. – Calcolosi di dimensioni inferiori a 2 cm di diametro in assenza di ostruzione scintigrafìca. In questi casi è vantaggioso ricorrere primariamente alla litotrissia extra-corporea o alla litolapaxi percutanea.

Tecnica operatoria

– Accesso sopracostale lungo il margine superiore della XII costa. E possibile prolungare l’incisione in direzione dell’ombelico. – Apertura della fascia di Gerota. – Isolamento del polo inferiore del rene e dell’istmo. – Identificazione del giunto pielo-ureterale, che si viene a trovare in posizione ventrale lungo il margine superiore dell’istmo. – Isolamento e caricamento su loop dell’uretere a livello del margine inferiore dell’istmo. – Isolamento della faccia dorsale dell’istmo. Durante questa manovra è necessario identificare e clampare vasi istmici atipici provenienti dall’aorta o dalla cava. In questo modo si ischemizza e demarca l’istmo parenchimatoso da sezionare. – Posizionamento di 4 punti trasfissi (PDS 3/0) ai margini dell’area istmica da sezionare. Tali punti impediscono la retrazione del moncone parenchimale dopo la disgiunzione. – Disgiunzione dell’istmo con bisturi elettrico sulla guida del dito indice della mano sinistra posizionato lungo la faccia dorsale dell’istmo. – Coagulazione con argon e sutura in continua dei monconi parenchimatosi con PDS 3/0. – Prima della rimozione dei punti transfissi precedentemente posizionati (prevenzione dell’invaginamento del parenchima renale) si procede alla sutura in continua della capsula renale con PDS 3/0. – Si coprono i monconi parenchimatosi con il grasso perirenale o in alternativa con un lembo omentale peduncolato. – Si clampano con una bulldog i vasi atipici del moncone istmico e del polo renale inferiore per ischemizzare e così demarcare il restante parenchima renale comprimente da resecare. – Resezione polare inferiore del restante parenchima renale comprimente. – Sutura in continua del moncone parenchimatoso con PDS 3/0. – Pieloplastica secondo Anderson-Hynes: sezione dell’uretere sottogiuntale, incisione longitudinale dell’uretere a becco di flauto, resezione della parete pielica adinamica, anastomosi uretero-pielica con catgut cromico 6/0, posizionamento di uno splint ureterale Charr 6 e di una pielostomia Charr 8 (Vedi capitolo 2.1 – Accesso sopracostale e pieloplastica secondo Anderson-Hynes). – Nefropessia laterale al muscolo psoas per la correzione della deviazione degli assi. – Copertura del rene con grasso perirenale o con omento. – Drenaggio retroperitoneale. – Chiusura della ferita.

Tricks of the trade

– II meccanismo fisiopatologico ostruttivo rappresentato dalla compressione ureterale estrinseca a livello dell’istmo è difficilmente diagnosticabile pre-operatoriamente e difficilmente riconoscibile intra-operatoriamente. Per tale motivo è sempre necessario eseguire una nefropessia laterale dopo pieloplastica e disgiunzione dell’istmo sebbene il decorso dell’uretere appaia visivamente libero in sede intraoperatoria. – L’istmo va completamente scheletrizzato prima di procedere alla sua disgiunzione. – I vasi istmici vanno legati il più centralmente possibile. – La disgiunzione istmica deve avvenire a livello del punto più sottile dell’istmo per minimizzare il rischio di temute complicanze quali sanguinamento e formazione di urinomi. – La chiusura duplice, parenchimatosa e capsulare, dei monconi dell’istmo consente di prevenire la formazione di urinomi retroperitoneali post-operatori. – L’uretere deve essere isolato sufficientemente per consentire un’anastomosi pielo- ureterale priva di tensione. – In presenza di calcolosi sovrapposta è possibile rimuovere i calcoli attraverso la pielotomia eseguita in corso di pieloplastica. – Al fine di evitare future aderenze tra uretere, muscolo psoas e polo renale inferiore con conseguente stenosi ureterale da compressione estrinseca, si procede a circondare l’anastomosi pielo-ureterale con il grasso perirenale. Alternativamente si può utilizzare a questo scopo un lembo omentale peduncolizzato.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del drenaggio in 2.-3. giornata post-operatoria. – Rimozione dello splint ureterale in 7. giornata post-operatoria. – Misurazione della pressione pielica attraverso la pielostomia in 8. giornata: se inferiore a 15 cm H2O e se la susseguente pielografia anterograda trans-pielostomica mostra un deflusso libero si può rimuovere la pielostomia.

Situazioni particolari

In presenza di una pelvi intrarenale o in caso di stenosi giuntale recidiva è possibile ricorrere ad una ureterocalicostomia con anastomosi tra calice distale ed uretere (6).

Bibliografia

1. Das S, Amar AD. Ureteropelvic junction obstruction with associated renal anomalies. J Urol 1984; 131: 872.2. Glenn JF. Analysis of 51 patients with horseshoe kidney. NEJM 1959; 261: 684.3. Pitts WR, Muecke EC. Horseshoe kidneys: a 40-year experience. J Urol 1975; 113: 743.4. Culp PS, Winterringer JR. Surgical treatment of horseshoe kidney: comparison of results after various types of operations. J Urol 1955; 73: 747.5. D’Elia G, Gilfrich CP, Fichtner J, Hohenfellner R, Thueroff JW. Strategia chirurgica nel rene a ferro di cavallo: 25 anni di esperienza in 70 pazienti. Acta Urol Ital 1998; 12 (Suppl): 72.6. Dewan PA, Clark S, Condron S, Henning P. Ureterocalycostomy in the management of pelvi-ureteric junction obstruction in the horseshoe kidney. Br J Urol 1999; 84: 366.

Il Rene - VIII Cap. - Traumi renali

Jack W. McAninch – Peter R. Carroll

Introduzione

Anatomicamente, i reni si trovano in una posizione relativamente favorevole ben protetti nello spazio retroperitoneale, interposti tra la muscolatura del dorso e l’intestino. I traumi renali sono pertanto spesso associati a lesioni di altri organi. In caso si sospetti un trauma renale, la valutazione diagnostica da eseguire (urografia, TAC, eventualmente angiografia) dipende dal meccanismo patogenetico del trauma (chiuso o aperto) e dalla presenza di sintomi/segni associati (macro/microematuria, shock emorragico). In caso di traumi chiusi una valutazione radiologica va eseguita solo in presenza di ematuria macroscopica o segni di shock, mentre va risparmiata ai pazienti con sola ematuria microscopica (1). Al contrario, in tutti i pazienti con trauma renale aperto ed in tutti i pazienti con ematuria macroscopica (sia da trauma aperto che da trauma chiuso) è necessario eseguire una urografia ed una TAC (2). I traumi renali chiusi necessitano di una esplorazione chirurgica solo in circa il 10% dei casi. Al contrario, i traumi aperti (da arma bianca o da ferita da arma da fuoco) richiedono un intervento esplorativo fino al 76% dei casi (3).

Indicazioni per la laparotomia esplorativa

INDICAZIONI ASSOLUTE Emorragia persistente in quanto segno di una lesione parenchimale o vascolare estesa. II segno indiretto di questa situazione può essere un ematoma pulsante in sede retroperitoneale. INDICAZIONI RELATIVE 1. Stravaso di urina Una raccolta di urina nello spazio retroperitoneale può essere determinata da un danno a livello pielo-caliceale o da una lesione da strappamento dell’uretere dalla pelvi. Il riscontro di uno stravaso di urina nel retroperitoneo non rappresenta peraltro una indicazione alla laparotomia. Stravasi urinari modesti si riassorbono spesso spontaneamente, mentre in caso di reperti estesi è necessario eseguire un attento monitoraggio per il pericolo della formazione di un urinoma. In questi ultimi casi è di frequente riscontro la presenza di una lesione parenchimale che necessita di revisione chirurgica. In presenza di una raccolta urinaria purulenta l’intervento ed il drenaggio chirurgico del retroperitoneo divengono imprescindibili. In seguito a terapia conservativa di uno stravaso urinario esiste il pericolo di una successiva fibrosi retroperitoneale; è quindi necessario seguire attentamente questi pazienti nel tempo. 2. Parenchima renale necrotico Necrosi estese di tessuto renale possono indurre uno stravaso urinario persistente in associazione con la formazione di un ascesso retroperitoneale; in questi casi vi è l’indicazione ad una revisione chirurgica. Quest’ultima è da prendere in considerazione anche in caso di ipertensione arteriosa stabile dovuta alla presenza di parenchima renale ischemico. 3. Diagnostica pre-operatoria incompleta In caso di situazioni d’emergenza che necessitano di una laparotomia esplorativa d’urgenza si deve procedere, previa emostasi primaria, ad un’esplorazione dei reni. Può essere d’aiuto una urografia intraoperatoria. 4. Trombosi dell’arteria renale Una trombosi dell’arteria renale o di suoi rami segmentari con successivo infarto renale può essere la conseguenza di un trauma renale chiuso. Se il tempo di ischemia supera le 12 ore, le possibilità di una “restitutio ad integrum” sono minime. In questi casi risulta necessario, in corso di laparotomia esplorativa eseguita per altri motivi, l’exeresi del rene compromesso. L’eventualità di un rene ischemico come unico reperto patologico rappresenta un’indicazione all’intervento chirurgico unicamente in caso di ipertensione arteriosa associata (4).

Tecnica operatoria

PRINCIPI DI TATTICA OPERATORIA – La laparotomia mediana permette una ottima esposizione dell’intestino e di entrambe le logge renali. – Grossi ematomi retroperitoneali rendono difficoltoso l’orientamento spaziale intraoperatorio. Per una corretta esposizione del retroperitoneo bisogna inizialmente identificare e preparare il piccolo intestino e l’aorta. Il peritoneo posteriore viene inciso a livello dell’origine dell’arteria mesenterica inferiore. Se la presenza di un grosso ematoma impedisce una corretta visualizzazione dell’aorta, si procede con un’incisione medialmente alla vena mesenterica inferiore, considerata un importante punto di repere, con prolungamento attraverso l’ematoma fino all’aorta. – Prima di preparare ed isolare il rene è necessario identificare ed isolare i vasi renali. A questo proposito, il primo vaso ad essere facilmente localizzato è la vena renale sinistra, che passa ventralmente all’aorta. In seguito vengono identificate ed isolate le arterie renali destra e sinistra così come la vena renale destra. I vasi renali vanno clampati solo se strettamente necessario. – In caso di sanguinamento massivo di origine renale bisogna innanzitutto clampare l’arteria renale. Se si prevede un tempo di ischemia superiore ai 60 minuti è necessario ricorrere all’ipotermia. In caso di sanguinamento minimo si esegue prima l’emostasi a livello degli altri organi compromessi (fegato, milza, intestino). – Solo a questo punto si procede all’isolamento completo dei reni per l’individuazione di eventuali lesioni parenchimali e pielocaliceali tramite incisione peritoneale parietocolica. DEBRIDEMENT – Escissione del parenchima necrotico. Margini di sezione parenchimale sanguinanti sono indice di tessuto vitale e ben vascolarizzato. – Se possibile, è utile risparmiare la capsula per la futura chiusura e riapprossimazione del difetto parenchimale. – Per evitare la necessità di ricorrere ad una emodialisi è sufficiente conservare il 30 del parenchima renale. EMOSTASI E SUTURA DEI DIFETTI CALICEALI – I vasi renali intraparenchimali vanno suturati solo con materiale riassorbibile monofìlamento 4/0. – Vene renali segmentarle possono essere legate senza problemi. – La legatura di arterie segmentarle o interlobari comporta sempre il rischio di una ischemia di parenchima renale sano. – La chiusura di lesioni caliceali avviene con materiale riassorbibile 4/0 in continua. – L’iniezione retrograda di blu di metilene a livello della pelvi renale consente l’individuazione di eventuali stravasi di urina. COPERTURA DI DIFETTI PARENCHIMALI – Idealmente, la copertura di difetti parenchimali dovrebbe avvenire a mezzo della capsula renale. – Se ciò non è possibile (eccessiva tensione o lesioni estese a carico della capsula) è possibile, in alternativa, utilizzare un lembo omentale peduncolizzato od un patch peritoneale. NEFRECTOMIA PARZIALE – In caso di esteso trauma a carico del polo renale inferiore o superiore si pone indicazione alla nefrectomia parziale. – Il controllo del sanguinamento può essere ottenuto tramite semplice compressione manuale, al fine di poter evitare il clampaggio dell’arteria renale. – Resezione del parenchima traumatizzato o necrotico, legatura di vasi intra- parenchimali e sutura di eventuali difetti caliceali, copertura del difetto parenchimale con la capsula renale, omento o peritoneo. RENORRAFIA – In caso di una lesione mesorenale o di una piccola lesione polare è possibile, previa resezione del parenchima avitale, eseguire una chiusura primaria del parenchima renale (renorrafia). – Legatura di vasi intra-parenchimali e sutura di eventuali difetti caliceali. – Riapprossimazione dei lembi parenchimali. Se quest’ultima è possibile solo sotto tensione allora è necessaria l’interposizione di un lembo omentale. LESIONI VASCOLARI – Una trombosi dell’arteria o vena renale può conseguire ad un trauma renale chiuso. In questi casi non vi è di solito sanguinamento. – Lesioni della vena renale vanno riparate con una sutura non riassorbibile previa occlusione dell’arteria renale. – In presenza di lesioni di vene segmentarle si procede alla legatura di queste ultime.

Bibliografia

1. McAndrew JD, Corriere JN Jr. Radiographic evaluation of renal trauma: evaluation of 1103 consecutive patients. Br J Urol 1994; 73: 352.2. Miller KS, McAninch JW. Radiographic assessment of renal trauma: our 15-year experience. J Urol 1995; 154: 352.3. McAninch JW. Renal exploration after trauma: indications and reconstructive techniques. Urol Clin North Am 1989; 16: 203.4. Haas CA, Dinchman KH. Traumatic renal artery occlusion: a 15-year review. J Trauma 1998;45: 57.

Il Rene - IX Cap. - Espianto renale da donatore vivente

Kazunari Tanabe – Satoru Takahashi – Hiroshi Toma

Introduzione

L’espianto renale da donatore vivente si distingue tecnicamente dalla rimozione chirurgica del rene patologico (nefrectomia radicale per neoplasie renali, rene non funzionante, etc.). Due sono i principi fondamentali da rispettare per l’espianto renale da donatore vivente: preservazione della funzionalità renale e minima morbilità per il donatore, il quale si propone volontariamente per questo tipo di intervento. Gli esami pre-operatori obbligatori per il donatore vivente sono rappresentati da: 1) esami generali quali emocromo, glicemia, esami di funzionalità epatica, elettroliti sierici, sierologia per malattie infettive (epatite, HIV, HTLV-1, CMV, sifilide), ECG, radiografia del torace, prove di funzionalità respiratoria; 2) esami di funzionalità renale quali creatinina sierica, azotemia, esame delle urine, urinocoltura, clearance della creatinina; 3) diagnostica per immagini renale comprendente l’urografia endovenosa, l’ecografia renale, l’angiografia renale.

Controindicazioni

– Donatore monorene. – Reni con funzionalità limitata. – Reni patologici (è necessario escludere pre-operatoriamente patologie clinicamente silenti quali le glomerulopatie). – Patologie infettive acute a carico del donatore. – Patologie tumorali a carico del donatore.

Tecnica operatoria

SCELTA DEL RENE – Di regola si espianta il rene sinistro a causa della lunghezza maggiore della vena renale sinistra che permette una anastomosi più semplice a livello della fossa iliaca destra del ricevente. – In presenza di una differenza di funzionalità renale tra i due organi si espianta il rene con funzionalità peggiore. – Se l’arteriografia renale pre-operatoria evidenzia arterie renali multiple si espianta il rene con irrorazione arteriosa singola o irrorato da meno rami arteriosi. VIA D’ACCESSO – Retroperitoneale o trans-peritoneale. L’accesso retroperitoneale è comunque preferibile a causa della minor incidenza di complicanze. – Posizionamento del paziente in decubito “semi-laterale”. La schiena del paziente forma un angolo acuto di 30°-45° con il letto operatorio. Questa posizione permette un’ottima esposizione di aorta, vena cava inferiore e peduncolo renale. – Incisione a partenza dalla linea ascellare posteriore, prolungata oltre la punta della XI costa fino al margine laterale del muscolo rette dell’addome, quindi para-rettale fino a ca. 3-5 cm al di sotto dell’ombelico. Si ottiene in tal modo un’ottima esposizione dell’uretere. Se necessario è possibile eseguire la resezione di 5-7 cm della XI costa per esporre il polo renale superiore. SEZIONE DELL’URETERE – L’uretere viene sezionato il più vicino possibile alla vescica o almeno a livello dei vasi iliaci. Durante l’isolamento dell’uretere particolare attenzione dev’essere posta a non danneggiare l’irrorazione longitudinale ureterale a livello dell’avventizia. I vasi ureterali vanno sezionati e legati il più vicino possibile alla loro origine dall’aorta o dall’arteria iliaca interna. – La sezione primaria dell’uretere consente, durante i tempi chirurgici successivi, un controllo visivo della funzionalità renale e facilita la successiva mobilizzazione del MOBILIZZAZIONE DEL RENE – La mobilizzazione del rene inizia a livello del polo inferiore e procede in senso prossimale. – Tramite trazione del polo inferiore la mobilizzazione del polo superiore risulta più semplice. – La fascia di Gerota viene incisa fino alla capsula renale ed il grasso perirenale viene rimosso. In questa maniera è possibile controllare l’irrorazione del rene durante le successive manovre a livello del peduncolo renale vascolare (ad es. spasmi arteriosi durante la sezione dei vasi renali). SEZIONE DEL PEDUNCOLO VASCOLARE RENALE – Sezione e legatura della vena gonadica, vena surrenalica e di eventuali vene lombari Durante queste manovre è necessario sempre controllare il colorito e la consistenza renale cosi come il deflusso urinario dall’uretere sezionato. – Infusione di mannitolo per evitare spasmi arteriosi. – Vasi polari superiori di dimensioni inferiori ai 3 mm di diametro possono essere sezionati e legati. Vasi polari inferiori vanno invece preservati per assicurare la buona vascolarizzazione ureterale. – Sezione e legatura dell’arteria renale il più vicino possibile alla sua origine dall’aorta Se il rene e irrorato da più rami arteriosi è necessario sezionare e legare per primi i vasi di calibro minore. Ciò fa diminuire il rischio dell’insorgenza di una necrosi tubulare. – Sezione e legatura della vena renale al suo sbocco in vena cava inferiore. – Rimozione del rene dal campo operatorio. PERFUSIONE DEL RENE ESPIANTATO – Il rene espiantato va posizionato al più presto in ghiaccio. Segue la perfusione con soluzione di Euro-Collins dopo incannulamento dei vasi renali. – Durante l’incannulamento dei vasi bisogna evitare lesioni dell’intima – E necessario escludere la presenza di un trombo in arteria renale prima di procedere con la perfusione. Se presente, va rimosso primariamente per evitare l’occorrenza di un infarto renale. RICOSTRUZIONE DEI VASI RENALI IN CHIRURCIA DA BANCO – Se sono presenti due arterie di calibro differente è necessario anastomizzare l’arteria più piccola a quella di calibro maggiore con tecnica termine-laterale – In presenza di due arterie di uguale calibro si procede ad inciderle entrambe a becco di flauto per una lunghezza di ca. 5 mm e ad anastomizzarle latero-lateralmente per creare un unica arteria. – Per ricostruzioni più complesse è possibile utilizzare l’arteria iliaca interna del ricevente.

Decorso post-operatorio

Il donatore deve essere visitato regolarmente a distanza di 1, 3, 6 e 12 mesi dall’intervento. Dopo il primo anno sono sufficienti controlli annuali.

Bibliografia

Il Rene - X Cap. - Espianto renale da cadavere

Joachim Leissner – Michael Stoeckle – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

L’espianto renale da cadavere può essere eseguito isolatamente o nel corso di un espianto multiorgano. Pre-requisiti per l’espianto da cadavere sono rappresentati dall’accertamento della morte cerebrale e dal consenso da parte dei parenti (in alternativa è sufficiente la presenza di un certificato di consenso alla donazione d organi). La valutazione dell’idoneità del rene da espiantare prevede l’esclusione di patologie renali pre-esistenti, l’esclusione di patologie trasmissibili con il trapianto renale e la valutazione del grado e reversibilità del danno renale facente seguito alla causa patofisiologica del decesso (ad es. shock, insufficienza renale, infezione) (1, 2).

Strumentario

– Catetere per perfusione del rene espiantato. – Soluzione di perfusione perfrigerata (soluzione di Euro-Collins, soluzione University ot Wisconsin, soluzione istidina-triptofano-chetoglutarato). – Ghiaccio sterile. – Container in Styropor e sacchetto di plastica sterile.

Tecnica operatoria

– Il paziente è in posizione iperestesa. L’incisione è cruciforme. I lembi triangolari della parete addominale vengono fissati alla parete toracica o a livello del bacino – Incisione della doccia parietocolica destra, del foglietto peritoneale posteriore a livello del polo cecale e della radice mesenterica fino al legamento di Treitz. – Incisione della doccia parietocolica sinistra. – Il pacchetto intestinale ed il colon vengono separati dal retroperitoneo e posizionati sul torace. – Sezione e legatura di arteria e vena mesenterica inferiore. – Identificazione ed isolamento degli ureteri a livello dei vasi iliaci – Isolamento della biforcazione aortica e posizionamento di doppie legature (non ancora strette) a livello dell’aorta distale o di entrambe le arterie iliache comuni – Isolamento di aorta e vena cava inferiore ed identificazione del peduncolo vascolare renale bilateralmente. – Sezione e legatura di arteria gonadica, arteria mesenterica superiore e tronco celiaco – Posizionamento di doppie legature (non ancora strette) a livello dell’aorta sottodiaframmatica. – Posizionamento di doppie legature (non ancora strette) a livello della vena cava inferiore sottodiaframmatica e a livello della sua biforcazione iliacale. – Legatura della vena gonadica destra. – Si inserisce il catetere per la perfusione a livello della biforcazione aortica e lo si sospinge verso l’alto bloccandolo con palloncino al di sopra dell’origine delle arterie renali. Si occlude cosi 1 aorta soprarenale. – Legatura delle suture previamente posizionate a livello dell’aorta distale e sezione di questa La sezione dell’aorta sottodiaframmatica avviene per motivi di visibilità alla fine dell intervento. – Posizionamento di un catetere per il deflusso della soluzione in vena cava inferiore e legatura delle suture previamente posizionate. – Perfusione con soluzione perfrigerata fino ad ottenere un colorito pallido a livello di entrambi i reni (di solito sono sufficienti 1,5-2 1 di soluzione) – Incisione della faccia ventrale della fascia di Gerota e mobilizzazione renale dopo separazione del surrene. – Durante la mobilizzazione renale si preserva il grasso perirenale – Isolamento dei vasi renali fino alla loro origine/sbocco in aorta/cava. L’arteria renale destra viene isolata completamente dopo aver sollevato la vena cava inferiore – Identificazione ed isolamento di eventuali vasi renali atipici. – Prelievo del pacchetto renale separandolo posteriormente dalla colonna vertebrale (entrambi i rem incluso ureteri, vasi renali corrispondenti con aorta e vena cava). – Milza e linfonodi vengono preservati per la tipizzazione tissutale. – Chiusura della parete. – Si procede quindi con la chirurgia da banco. – Incisione longitudinale della vena cava sulla sua superficie ventrale e dorsale facendo attenzione a non danneggiare lo sbocco delle vene renali. La vena renale sinistra viene spostata sulla destra in modo da liberare la faccia ventrale dell’aorta. – Incisione longitudinale dell’aorta e sezione dei vasi renali preservando un patch di almeno 1 cm di aorta e vena cava. – Legatura di vasi collaterali (vasi surrenalici e vena gonadica sinistra). – I reni così preparati vengono quindi riposti in sacchetti di plastica ripieni di soluzione conservante. I sacchetti di plastica vengono a loro volta riposti in ghiaccio e quindi in contenitori di Styropor pronti per il trasporto.

Tricks of the trade

– Durante l’isolamento dell’uretere particolare attenzione dev’essere posta a non danneggiare l’irrorazione longitudinale ureterale a livello dell’avventizia. – Per motivi di visibilità la sezione degli ureteri va eseguita preferibilmente poco prima dell’espianto d’organo. – Il rene dev’essere preparato preservando il grasso perirenale e limitando l’isolamento al fine di consentire una buona visibilità dei vasi renali.

Situazioni particolari

In corso di espianto multiorgano il rene è l’ultimo organo intra-addominale ad essere prelevato. Di solito l’espianto è facilitato dalla preparazione e perfusione precedentemente effettuata per l’espianto del fegato. Durante la preparazione del rene e dei suoi vasi è necessario prestare attenzione affinché venga preservato un patch venoso sufficiente a livello della vena renale.

Bibliografia

1. Belzer FO, Southard JH. Principles of solid-organ preservation by cold storace. Transplantation 1988; 45: 673.2. Pichlmayer R, Broelsch CE. Auswahlkriterien und Voruntersuchungen beim potentiellen Organspender. In: Pichlmayer R (ed.). Transplantationschirurgie, Band III. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, 1981, p. 467.

Il Rene - XI Cap. - Trapianto renale

Kazunari Tanabe – Satoru Takahashi – Hiroshi Toma

Introduzione

Il trapianto renale in fossa iliaca presenta indubbi vantaggi rispetto ad un trapianto renale ortotopico essendo tecnicamente più semplice da eseguire e ponendo il rene trapiantato in un sito anatomico facilmente raggiungibile per eventuali manipolazioni post-operatorie (ad es. biopsia renale). Le indagini pre-operatorie obbligatorie a carico del ricevente sono rappresentate da: 1) esami di laboratorio comprendenti emocromo, creatinina sierica, azotemia, esami di funzionalità epatica, elettroliti sierici, glicemia, sierologia per malattie infettive (epatite, HIV, HTLV-1, CMV, sifilide), urinocoltura; 2) ECG, radiografia del torace, prove di funzionalità respiratoria; 3) gastroscopia per escludere un’ulcera gastrica; 4) esami immunologici (HLA, crossmatch linfocitico); 5) cistografia; 6) ecografia o tomografia computerizzata dei reni del ricevente. Il giorno precedente il trapianto da donatore vivente è necessario sottoporre il ricevente ad emodialisi (qualche ora prima se si trapianterà un rene espiantato da cadavere). Pre-operatoriamente si antagonizza l’azione dell’eparina sistemica tramite somministrazione di protamina. In presenza di anemia sono necessario trasfusioni di sangue fino a raggiungere un ematocrito del 30%.

Indicazioni

– Insufficienza renale terminale.

Controindicazioni

– Scarsa compliance del paziente che esclude la possibilità di una terapia immunosoppressiva cronica. – Infezioni acute. – Neoplasie maligne. – Anticorpi linfocitotossici contro il donatore. – Ulcera gastrica, la quale potrebbe esacerbare post-operatoriamente sotto terapia immunosoppressiva.

Strumentario

– Pinza emostatica di De Bakey. – Prolene o Nylon 5/0.

Tecnica operatoria

VIA D’ACCESSO – Incisione cutanea curvilinea a livello del quadrante addominale inferiore destro (trapianto di rene sinistro). – Incisione para-rettale transfasciale e legatura dei vasi epigastrici. – Isolamento della vena iliaca esterna fino all’origine dell’arteria iliaca interna. – La vena iliaca interna viene sezionata e legata solo in presenza di un bacino stretto che impedisca un’adeguata esposizione. – Sezione e legatura di tutti i rami venosi collaterali. – Isolamento dell’arteria iliaca interna. CHIRURGIA DA BANCO – Arteria e vena renale vengono scheletrizzate. – Clampaggio della vena renale e perfusione renale attraverso l’arteria renale per escludere la presenza di perdite vasali. Legatura di eventuali vasi collaterali dei vasi renali. ANASTOMOSI VENOSA – Si clampa la vena iliaca esterna con una De Bakey. – Escissione di una ellissi di parete della vena iliaca esterna corrispondente al calibro della vena renale. La vena iliaca esterna viene irrorata con soluzione d’eparina. – Due punti di ancoraggio alle estremità ed uno al centro della parete posteriore. – Anastomosi della parete posteriore con sutura in continua dal basso verso l’alto (Prolene 5/0). – Si sposta il rene dalla parte opposta e si procede all’anastomosi della parete ventrale con sutura in continua. ANASTOMOSI ARTERIOSA – Anastomosi termino-terminale dell’arteria renale con l’arteria iliaca interna. Sezione tra legature dell’arteria iliaca interna a livello distale e clampaggio della stessa alla sua origine dall’arteria iliaca comune con una Bulldog. L’anastomosi viene eseguita in continua dopo aver posizionato punti di trazione a livello della parete anteriore e posteriore. – In presenza di arterie renali multiple è possibile eseguire l’anastomosi su un patch aortico, termine-laterale in presenza di arterie renali di calibro differente o latero- laterale in presenza di arterie renali di calibro uguale. URETEROCISTO-NEOSTOMIA CON TECNICA INTRA-VESCICALE – L’ureterocisto-neostomia intra-vescicale viene eseguita secondo la tecnica di Paquin modificata. – Apertura della vescica lateralmente alla sua linea mediana, identificazione del trigono e formazione di un tunnel sottomucoso con tecnica button-hole con neo-orificio ureterale in prossimità dell’orificio originale. – Incisione longitudinale a becco di flauto di ca. 1 cm dell’uretere e punti di ancoraggio comprendenti uretere e muscolatura vescicale con catgut cromico 5/0 a livello delle due estremità ureterali. – Anastomosi muco-mucosa uretero-vescicale. – Chiusura vescicale in doppio strato: sutura in continua della mucosa con catgut cromico 5/0 ed a punti staccati del detrusore con PDS 4/0. URETEROCISTO-NEOSTOMIA CON TECNICA EXTRA-VESCICALE – L’ureterocisto-neostomia extra-vescicale viene eseguita in analogia alla tecnica di Lich-Grégoir (vedi capitolo 3.1 – Plastica antireflusso secondo Lich-Grégoir). – Si riempie la vescica con soluzione fisiologica attraverso un catetere trans-uretrale. – Incisione del detrusore vescicale per una lunghezza di 3 cm a livello della faccia vescicale antero-laterale fino ad esporre la mucosa che viene lasciata integra. – Incisione della mucosa vescicale all’estremità distale dell’incisione detrusoriale per una lunghezza di 1 cm. – Incisione longitudinale a becco di flauto lungo 1 cm dell’uretere. – Anastomosi dell’uretere con la mucosa vescicale con punti staccati in catgut cromico 4/0. – A livello dell’estremità distale dell’anastomosi si esegue un punto a tutto spessore vescicale per fissare l’uretere. – Il detrusore viene riapprossimato al di sopra del letto ureterale con punti staccati in catgut cromico 4/0 per una distanza di ca. 2,5 cm ad evitare una possibile ostruzione ureterale.

Tricks of the trade

– L’incisione para-rettale transfasciale presenta il vantaggio di essere associata ad un ridotto dolore post-operatorio rispetto alla classica incisione soprainguinale di Gibson. – Il clampaggio della vena renale e perfusione renale attraverso l’arteria renale, durante la chirurgia da banco, sono assolutamente necessari prima del trapianto al fine di escludere la presenza di difetti vasali, di frequente occorrenza durante l’espianto da cadavere. – I vasi venosi iliaci collaterali devono essere legati in maniera duplice dato che il clampaggio con De Bakey durante l’anastomosi comporta un notevole aumento pressorio a livello dei suddetti vasi con possibilità di sanguinamento ed oscuramento del campo operatorio durante l’esecuzione dell’anastomosi. – In presenza di un’arteria iliaca interna non idonea all’anastomosi (ad es. in presenza di placche arteriosclerotiche) si esegue un’anastomosi arteriosa termine-laterale tra arteria renale ed arteria iliaca esterna o comune. – Controllo dell’ampiezza del neo-meato ureterale al fine di evitare stenosi ureterali.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del drenaggio para-vescicale in 2.-4. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere trans-uretrale in 7. giornata post-operatoria. – Rimozione della cistostomia soprapubica in 8. giornata post-operatoria.

Situazioni particolari: trapianto nel bambino

In corso di trapianto renale nel bambino il sito ove posizionare il rene è in sede retroperitoneale. Pertanto è necessario isolare oltre all’arteria iliaca interna anche l’arteria iliaca esterna. Inoltre l’accesso extra-peritoneale viene eseguito con incisione prolungata fino all’arco costale con esposizione dei grossi vasi retroperitoneali per un tratto di 3-4 cm. L’anastomosi venosa avviene con tecnica end-to-side tra vena renale e vena cava mentre l’anastomosi arteriosa tra arteria renale ed aorta. E da notare il fatto che in questo caso l’arteria renale si viene a trovare anteriormente alla vena cava. L’anastomosi viene eseguita a punti staccati: ciò permette un futuro accrescimento vasaio senza problemi rispetto ad una sutura in continua. I vantaggi di questo approccio sono rappresentati da una ridotta morbilità e dal fatto che il rene trapiantato si viene a trovare in un sito anatomico facilmente raggiungibile per eventuali manipolazioni post-operatorie (ad es. biopsia renale, ecografia). In bambini con peso corporeo superiore a 20 kg la tecnica del trapianto è identica a quella descritta per l’adulto.

Bibliografia

1. Hume DM, Magee JH, Kaufman MS, Rittenburg MS, Prout GR. Renal homotransplantation in man in modified recipients. Ann Surg 1963; 158: 608.2. Starzl TE, Marchioro TL, Morgan WW, Waddell WR. A technique for use of adult renal homografts in children. Surg Gynecol Obstet 1964; 119: 106.3. Robson AJ, Calne RY. Complication of urinary drainage following renal transplantation. Brit J Urol 1971; 43: 586.

L'Uretere - I Cap. - Plastica antireflusso secondo Licht-Gregoir

Hubertus Riedmiller – Frank Steinbach – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Licht nel 1961 (1) e Grégoir nel 1964 (2) descrissero separatamente un intervento per la correzione del reflusso vescico-ureterale che oggi porta il loro nome. Si tratta di una plastica antireflusso extra-vescicale senza interruzione della continuità della giunzione ureterovescicale con conseguente rinuncia al posizionamento di un tutore ureterale. L’uretere iuxtavescicale viene ad essere posizionato tra mucosa e detrusore vescicale con conseguente allungamento del tragitto sottomucoso dell’uretere. Si ottiene in tal modo il ripristino del fisiologico meccanismo antireflusso passivo.

Indicazioni

– Reflusso vescico-ureterale primario in età prepuberale in presenza di uretere di calibro normale.

Controindicazioni

– Reflusso vescico-ureterale in età postpuberale o in età adulta. – Dilatazione ureterale severa. – Patologia ureterale concomitante (ad es. stenosi ureterale terminale) con necessità di reimpianto ureterale. – Ostruzione infra vescicale.

Tecnica operatoria

– Subito prima dell’intervento si esegue una cistoscopia per valutare l’esatta localizzazione e morfologia degli orifici ureterali. – L’accesso avviene per via soprainguinale extra-peritoneale transfasciale senza sezione di muscoli (incisione di Gibson). Rispetto ad un’incisione tipo Pfannenstiel, tale approccio consente la preparazione dell’uretere fino al di sopra dei vasi iliaci e, se necessario, un’esplorazione intraperitoneale. – Previa incisione dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno, si sezionano i muscoli obliquo interno e trasverso alla loro inserzione nella fascia del muscolo retto. – Sezione e legatura dei vasi epigastrici inferiori. – Sezione della fascia trasversale. – Sezione del legamento teres uteri (nella donna) o caricamento su laccio del deferente (nel maschio) e preparazione smussa del peritoneo dalla doccia parietocolica. – Sezione e legatura della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati). Direttamente al di sotto si identifica l’uretere. In caso di difficoltà di identificazione dell’uretere a questo livello, è possibile repertarlo a livello dell’incrocio con l’arteria iliaca comune. – Isolamento dell’uretere, prossimalmente fino ai vasi iliaci, distalmente fino allo iato ureterovescicale. Particolare cautela va posta nel preservare l’irrorazione longitudinale ureterale a livello dell’avventizia. – Dopo aver isolato l’uretere si pone definitivamente l’indicazione al tipo di plastica antireflusso da adottare. In presenza di uretere non dilatato e con buona peristalsi si procede con la tecnica di Lich-Grégoir. – Distensione della vescica con 50-100 mi di soluzione fisiologica attraverso un catetere trans-uretrale previamente posizionato. – Punti di trazione lungo l’asse della giunzione ureterovescicale a livello della faccia latero-ventrale della vescica al fine di facilitare la successiva preparazione del tunnel sottomucoso. – Incisione del detrusore vescicale fino a esporre la mucosa che viene lasciata integra. Tale incisione avviene a partire dai punti di trazione precedentemente posizionati e fino allo iato ureterovescicale per un tragitto variabile da 2 a 5 cm (a seconda dell’età del paziente e dello spessore della parete ureterale). Un’accidentale lesione della mucosa dev’essere chiusa immediatamente in modo impermeabile. – Dopo aver sottominato i bordi dell’incisione detrusoriale e preparato pertanto un letto mucoso, si adagia l’uretere nella doccia così creata allungandone in tal modo il percorso sottomucoso. – Riaccostamento dei bordi dell’incisione del detrusore al di sopra del letto ureterale con punti staccati in polidiossanone (4/0 PDS). Si viene così a ricostituire un valido piano muscolare d’appoggio posteriore. – Posizionamento di un drenaggio paravescicale. – Chiusura della ferita.

Tricks of the trade

– Controllo dell’ampiezza del neoiato ureterale al line di evitare stenosi ureterali. – La preparazione del letto mucoso sulla prosecuzione dell’asse ureterale, così come descritto nella tecnica di Grégoir (2) consente di evitare angolazioni ureterali. – L’esposizione della mucosa al fine di creare il letto sul quale adagiare l’uretere dev’essere eseguita accuratamente con sezione di ogni fibra muscolare detrusoriale al di sopra di essa. – Evitare di isolare l’uretere circumferenzialmente a livello dello iato al fine di prevenire un ischemia dell’uretere terminale da lesione dell’arteria ureterale posteriore. Tale arteria deriva dalla arteria vescicale inferiore, decorre lungo il trigono vescicale ed irrora l’uretere distale nella sua porzione posteriore. – I punti di riaccostamento dei bordi dell’incisione detrusoriale devono essere posizionati accuratamente a livello del neoiato al fine di evitare la formazione di erniazioni o diverticoli iatrogeni della mucosa vescicale.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del drenaggio paravescicale in 2-3. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere trans-uretrale in 3-4. giornata post-operatoria. – Ecografia renale in 6-7. giornata per assicurarsi del libero deflusso urinano. – Profilassi antibiotica post-operatoria con nitrofurantoina o cotrimossazolo per 2-3 mesi. – Cistografìa di controllo a 3 mesi dall’intervento per escludere la persistenza/recidiva del reflusso. – Ecografie periodiche di controllo.

Situazioni particolari

– In presenza di reflusso bilaterale si procede ad intervenire in un primo tempo a livello del lato con patologia orifiziale più severa (cistoscopla pre-operatoria!). L’intervento per reflusso bilaterale in due tempi (a tre mesi di distanza l’uno dall’altro) è necessario per evitare l’occorrenza di disfunzioni vescicali ostruttive post-operatorie (ad es. da lesione del ganglio pelvico con parziale denervazione vescicale). Solo in caso di severa perdita di funzionalità renale a carico di un rene si preferisce intervenire inizialmente dal lato con migliore funzione renale. – In presenza di uretere duplice entrambi gli ureteri vengono adagiati in un’unica doccia mucosa senza separazione della fascia comune ureterale di Waldeyer. – In presenza di un diverticolo paraorifiziale (diverticolo di Hutch) si procede a prepararne la mucosa liberandola da ogni fibra muscolare detrusoriale per infine adagiarla a livello del letto mucoso sul quale viene poi riaccostato il detrusore.

Bibliografia

1. Lich R Jr, Howerton LW, Davis LA. Recurrent urosepsis in children. J Urol 1961; 86: 554.2. Grégoir W, Van Regmorter G. Le reflux vésico-uréteral congenital. Urol Int 1964; 18:127.

L'Uretere - II Cap. - Ureterocisto-neostomia su Psoas-Hitch

Robert Wammack – Gianluca D’Elia – Margit Fisch – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

II reimpianto ureterale tramite tunnel sottomucoso rappresenta una tecnica standard di ureterocisto-neostomia (1, 2, 3). Pre-requisito essenziale per il successo è creare una anastomosi senza tensione tra uretere e vescica. Ciò può essere ottenuto facilmente tramite un’adeguata mobilizzazione vescicale, tramite sezione della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati), e infine tramite la fissazione della vescica al muscolo psoas.

Indicazioni

– Reflusso vescico-ureterale in età post-puberale o adulta. – Reflusso vescico-ureterale in età pediatrica quando non sia possibile la correzione chirurgica tramite plastica antireflusso secondo Lich-Grégoir (vedi capitolo 3.1 – Plastica antireflusso secondo Lich-Grégoir). – Reinterventi per reflusso vescico-ureterale recidivo. – Stenosi o lesione dell’uretere distale. – Perdita di sostanza ureterale distale fino a 5-6 cm di lunghezza. – Fistola uretere-vaginale.

Controindicazioni

– Ridotta capacità vescicale. – Lesioni o stenosi ureterali prossimali ai vasi iliaci.

Tecnica operatoria

– Accesso soprainguinale extra-peritoneale con possibilità di prolungare l’incisione in i senso craniale. A seconda della patologia è possibile optare anche per un accesso trans-peritoneale attraverso una laparotomia mediana sotto-ombelicale. – Sezione e legatura della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati). – Identificazione dell’uretere a livello dei vasi iliaci. – Isolamento dell’uretere in senso distale fino allo iato vescicale. – Sezione dell’uretere, legatura del moncone distale e posizionamento di un punto di trazione a livello del moncone ureterale prossimale. – Distensione della vescica con soluzione fisiologica attraverso un catetere trans- uretrale previamente posizionato e valutazone della distanza della vescica dal moncone ureterale prossimale. – Mobilizzazione della vescica tramite preparazione del foglietto viscerale peritoneale. – Svuotamento della vescica tramite il catetere trans-uretrale e nuova valutazione della distanza vescica-uretere a vescica vuota. – In caso il difetto ureterale non sia sormontabile si procede alla mobilizzazione della vescica sulla parete controlaterale per assicurare una anastomosi priva di tensione. – Posizionamento di due punti di trazione a livello del fondo vescicale ed apertura della vescica in senso longitudinale fino al livello in cui si prevede di fissare la vescica allo psoas. – Fissazione della vescica alla fascia del muscolo psoas con 2 punti in polidiossanone (PDS 3/0). – Creazione di un tunnel sottomucoso in cui viene appoggiato l’uretere. – Incisione dell’uretere a becco di flauto per una lunghezza di 0,5 cm ed anastomosi muco-mucosa con catgut cromico 5/0. – Posizionamento di uno splint ureterale sospinto fino alla pelvi renale e di una cistostomia sovrapubica, entrambi fatti fuoriuscire da un’incisione di minima vescicale. – Chiusura vescicale in doppio strato: sutura in continua della mucosa con catgut cromico 5/0 ed a punti staccati del detrusore con polidiossanone (PDS 4/0). – Valutazione dell’ampiezza del neoiato ureterale. – Drenaggio paravescicale. – Chiusura dell’incisione.

Tricks of the trade

Un’adeguata mobilizzazione vescicale è il pre-requisito fondamentale per un’anastomosi priva di tensione e quindi per il successo dell’intervento.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del catetere vescicale in 8. giornata post-operatoria. – Rimozione dello splint ureterale in 10. giornata post-operatoria. – Rimozione della cistostomia dopo essersi assicurati del completo svuotamento vescicale in assenza di residuo post-minzionale.

Bibliografia

1. Witzel O. Extra-peritoneale Ureterocystostomie mit Schraegkanalbildung. Zbl Chir 1896; 23: 511.2. Turner Warwick R, Worth PHL. The psoas bladder-hitch procedure for the replacement of the lower third of the ureter. Br J Urol 1969; 41: 701.3. Middleton RG. Routine use of the psoas hitch in ureteral reimplantation. J Urol 1980; 123: 352.

L'Uretere - III Cap. - Ureterocisto-neostomia secondo Boari

Robert Wammack – Gianluca D’Elia – Margit Fisch – Rudolf Hohenfellne

Introduzione

La tecnica di sostituzione parziale dell’uretere distale con un lembo vescicale peduncolizzato, descritta inizialmente da Boari alla fine del secolo scorso, trova oggi indicazione quando una lesione ureterale sia tale da non essere sormontabile attraverso un’ureterocisto-neostomia su psoas-hitch (vedi capitolo 3.2 – Ureterocisto- neostomia su psoas-hitch). D’altro canto è preferibile utilizzare la tecnica secondo Boari, con la quale si preserva la continuità uroteliale, in caso di estese perdite di sostanza ureterale prima di optare per una sostituzione ureterale con segmenti intestinali (vedi capitolo 3.5 – Sostituzione ureterale con ansa colica) o all’autotrapianto renale. La tecnica originariamente descritta prevede due incisioni vescicali parallele al fine di preparare il lembo vescicale, con conseguente rischio di ischemia a livello della parte più distale del lembo, ove si confeziona l’ureterocisto-neostomia (1, 2). La conseguenza più pericolosa è rappresentata dalla fibrosi con susseguente stenosi a livello del reimpianto ureterale. Ciò ci ha indotto ad una modificazione della tecnica originale.

Indicazioni

– Lesioni, fistole, stenosi o perdite di sostanza ureterale non sormontabili con un’ureterocisto-neostomia su psoas-hitch (di solito localizzate prossimalmente ai vasi iliaci).

Controindicazioni

– Ridotta capacità vescicale.

Tecnica operatoria

– Accesso soprainguinale extra-peritoneale. A seconda della patologia è possibile optare anche per un accesso trans-peritoneale attraverso una laparotomia mediana sotto- ombelicale. – Sezione e legatura della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati). – Identificazione dell’uretere non patologico e suo isolamento in senso distale fino allo iato vescicale. – Sezione dell’uretere, legatura del moncone distale e posizionamento di un punto di trazione a livello del moncone ureterale prossimale. – Distensione della vescica con soluzione fisiologica attraverso un catetere trans- uretrale previamente posizionato e valutazione della distanza della vescica dal moncone ureterale prossimale. – Mobilizzazione della vescica tramite preparazione del foglietto viscerale peritoneale. – Posizionamento di punti di trazione a livello del fondo vescicale ed apertura triangolare della vescica in direzione del trigono. – Si viene così a creare un lembo vescicale triangolare. L’ampia base del lembo vescicale peduncolizzato assicura un’ottima vascolarizzazione e conseguente irrorazione della ureterocisto-neostomia. – Fissazione dell’estremità prossimale del lembo vescicale alla fascia del muscolo psoas (PDS 3/0) con conseguente reconfigurazione quadrilatera dello stesso. – Creazione di un tunnel sottomucoso a livello del lembo vescicale in cui verrà adagiato l’uretere. – Incisione dell’uretere a becco di flauto per una lunghezza di 0,5 cm ed anastomosi muco-mucosa con catgut cromico 5/0. – Posizionamento di uno splint ureterale sospinto fino alla pelvi renale e di una cistostomia sovrapubica, entrambi fatti fuoriuscire da un’incisione di minima vescicale. – Chiusura vescicale in doppio strato: sutura in continua della mucosa con catgut cromico 5/0 ed a punti staccati del detrusore con PDS 4/0. – Drenaggio paravescicale. – Chiusura della ferita.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del catetere vescicale in 8. giornata post-operatoria. – Rimozione dello splint ureterale in 10. giornata post-operatoria. – Rimozione della cistostomia dopo essersi assicurati del completo svuotamento vescicale in assenza di residuo post-minzionale.

Bibliografia

1. Casati E, Boari A. Contributo sperimentale alla plastica dell’ uretere. Atti Accad Scient Med Nat 1894; 14: 149.2 .Ockerblad NF. Reimplantation of the ureter into the bladder by a flap method. J Urol 1947; 57: 845.

 

L'Uretere - IV Cap. - Ureterectomia trans-uretrale

Stephan Roth – Hermann van Ahlen – Axel Semjonow – Lothar Hertle

Introduzione

In presenza di neoplasie uroteliali dell’alto apparato urinario (pelvi renale, uretere) o di rene non funzionante in presenza di reflusso vescico-renale si rende necessaria una nefro-ureterectomia. Tale intervento può essere eseguito attraverso un accesso sopracostale con incisione prolungata ventralmente e distalmente o attraverso una seconda incisione pararettale o soprainguinale. In entrambi i tipi di approccio la rimozione dell’uretere e di un bottone vescicale può risultare tecnicamente difficoltosa. La proposta di Suter, pubblicata nel 1910, di una tecnica di invaginazione intra- vescicale dell’uretere distale con susseguente exeresi ureterale trans-vescicale tramite una seconda incisione cutanea venne ben presto seguita da altri autori (1-4). In ogni caso, H. P. McDonald fu il primo nel 1952 a proporre la sezione endovescicale dell’orificio ureterale e la susseguente rimozione ureterale attraverso la lombotomia precedentemente eseguita (5). D.F. McDonald descrisse nel 1953 per primo la nefrectomia primaria con susseguente “stripping” ureterale endoscopico trans-uretrale dopo fissazione del moncone ureterale ad un catetere ureterale precedentemente posizionato. Prima dello “stripping” l’uretere veniva isolato dal tessuto periureterale fino allo iato vescicale grazie ad un “Majo vein stripper”. Dopo chiusura della lombotomia, il secondo tempo chirurgico prevedeva l’invaginazione trans-vescicale dell’uretere tramite trazione sul catetere ureterale, la resezione cistoscopica dell’orificio ureterale e la rimozione trans-uretrale dell’uretere (6). Le susseguenti modificazioni di quest’ultima tecnica si basavano più o meno sulla procedura descritta originariamente da D. F. McDonald (7, 8).

Indicazioni

– Neoplasie uroteliali dell’alto apparato urinario (pelvi renale, uretere prossimale). – Rene non funzionante in presenza di reflusso vescico-renale.

Controindicazioni

– Aderenze a livello dell’uretere distale (precedenti interventi, infiammazioni, pregressa radioterapia). – Neoplasie uroteliali dell’uretere medio e distale.

Strumentario

– Catetere ureterale 5 Charr con mandrino di metallo. – Strumentario per resezione endoscopica trans-uretrale con sonda di Turner-Warwick.

TECNICA OPERATORIA

– Posizionamento trans-uretrale di un catetere ureterale 5 Charr fino a livello dell’uretere medio. Il mandrino metallico deve essere lasciato in situ a mo’ di rinforzo del catetere ureterale. – Fissazione del catetere ureterale ad un catetere vescicale trans-uretrale a livello del meato uretrale esterno. – Nefrectomia per via lombotomica. – Sezione e legatura dell’uretere al di sopra della punta del catetere ureterale. – Il catetere ureterale viene fatto fuoriuscire dal moncone distale dell’uretere. La sua punta viene piegata e legata in modo da ottenere un doppio spessore del catetere. Tale metodica denominata di “compressione” si distingue dalla tecnica originaria di “invaginazione”. – Isolamento del moncone ureterale distale con lisi completa di aderenze periureterali, se possibile fino allo iato vescicale, nell’uomo almeno fino al deferente. Di estrema importanza risulta la liberazione dell’uretere da eventuali aderenze con i vasi iliaci. Per questa manovra è possibile utilizzare uno stripper venoso nella forma di un anello di metallo, come descritto nella tecnica originaria di D. F. McDonald. – Previa chiusura della lombotomia si fa trazione sul catetere ureterale e si osserva la retrazione dell’uretere fino al di sotto dei vasi iliaci. – Posizionamento di un drenaggio nel letto ureterale e chiusura della lombotomia. – Riposizionamento del paziente in posizione litotomica. – Rimozione del catetere vescicale trans-uretrale facendo attenzione a non rimuovere il catetere ureterale. – Si inserisce il resettoscopio in vescica facendolo passare accanto al catetere ureterale. – Sotto controllo endoscopico ed eventualmente fluoroscopico si fa trazione sul catetere ureterale fino a quando si nota in vescica una compressione estrinseca a livello dell’orificio ureterale dovuta alla retrazione ureterale. – Sezione circolare dell’orifìcio ureterale con un margine di ca. 1 cm con la sonda di Turner-Warwick. – Sotto lieve trazione del catetere ureterale si nota “l’invaginazione” della parete vescicale, che viene sezionata con il resettoscopio. – Una volta individuato il grasso perivescicale si procede a rimuovere l’uretere attraverso la vescica e quindi attraverso l’uretra.

TRICKS OF THE TRADE

– Il ripiegamento del catetere ureterale su se stesso con doppia legatura consente la trazione con compressione ureterale a mo’ di armonica ed evita lo svagamento del catetere. – Il catetere vescicale trans-uretrale va posizionato al termine dell’intervento in modo tale da collocarne la punta in posizione controlaterale all’orificio ureterale sezionato per evitare un drenaggio della loggia ureterale dell’uretere rimosso.

DECORSO POST-OPERATORIO

– Catetere vescicale trans-uretrale per 3-5 giorni dopo l’intervento. La chiusura del difetto trigonale creato dallo “stripping” ureterale non è pertanto necessaria – Prima della rimozione del catetere si effettua una cistografia di controllo.

BIBLIOGRAFIA

1. Mason T. Transvesical removal of diseased ureteral stump. Surg Gynecol Obstet 1957; 104: 238.2. Howerton LW, Lich R, Goode LS, Amin M. Transvesical ureterectomy. J Urol 1970- 104: 817.3. Johnson DE, Babaian RJ. Transvesical intussusception (Lich) ureterectomy Urology 1979; 13: 522.4. Bub P, Rassweiler J, Eisenberger F. Harnleiterstripping nach transurethraler Ostmmumschneidung. Eine Alternative zur Ureterektomie. Akt Urol 1989- 20- 675. McDonaId HP, Upchurch WE, Sturdevant CE. Nephroureterctomy A new technique. J Urol 1952; 67: 804.6. McDonaId DF. Intussusception ureterectomy. A method of removal of the ureteral stump at time of nephrectomy without an additional incision. Surg Gynecol Obstet 1957; 97: 565.7. Clayman RV, Garke GL, Lange PH. Total nephroureterectomy with ureteral lntussusception and transurethral ureteral detachment and pull-through. Urology 1983; 21: 482.8. Jacobson JD, Raffnsoe B, Olesen E, Kvist E. Stripping of the distal ureter in association with nephroureterectomy. Scand J Urol Nephrol 1994; 28: 45.

L'Uretere - V Cap. - Sostituzione ureterale con ansa colica

Gianluca D’Elia – Jan Fichtner – Hassan Abol-Enein – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

In presenza di un difetto ureterale anatomico o funzionale da lesione traumatica, iatrogena o attinica o da patologie infiammatorie croniche o neoplastiche ci si pone il quesito di quale sia la più appropriata tecnica chirurgica ricostruttiva. Quando non sia possibile correggere il difetto preservando la continuità uroteliale tramite l’uso di tecniche standard quali l’ureterocisto-neostomia su psoas hitch o secondo Boari (vedi capitoli 3.2 – Ureterocisto-neostomia su psoas hitch e 3.3 – Ureterocisto-neostomia secondo Boari) è necessario ricorrere ad una sostituzione ureterale o ad un autotrapianto renale. L’autotrapianto renale deve essere considerato solo come ultima ratio (1), così che nella pratica cllnica si è fatto uso di protesi sintetiche, graft liberi (vasi sanguigni, flap peritoneale, tube uterine, vasi ombelicali) o graft peduncolati (appendice, intestino) in funzione di sostituto ureterale (2, 3). L’uso di protesi sintetiche e di graft liberi non ha dato buoni risultati, così che ad oggi la procedura più comunemente utilizzata per la sostituzione ureterale è rappresentata dall’interposizione di un segmento intestinale, di solito l’ileo (uretere ileale) (4, 5, 6). Lo scopo di quest’ultima procedura chirurgica dovrebbe essere la prevenzione del reflusso con conseguente mantenimento di un’adeguata funzione renale a lungo termine in pazienti di solito di giovane età e con lunga aspettativa di vita (7). Tuttavia, l’ileo è ben lungi dall’essere un sostituto ureterale ideale, in considerazione delle difficoltà incontrate nel confezionare un efficace meccanismo antireflusso, spesso gravato da un’alta percentuale di complicanze (8, 9). L’utilizzazione di un’ansa colica per la sostituzione dell’uretere permette al contrario di creare un efficace meccanismo antireflusso e consente di rispettare il principio basilare della protezione della funzionalità renale. Inoltre, l’uso del colon permette, nella tecnica qui di seguito descritta, di eseguire una sostituzione ureterale bilaterale nei rari casi in cui questo si renda necessario (10).

Indicazioni

– Estese perdite di sostanza ureterale, anche bilaterale, in cui non è possibile conservare la continuità uroteliale tramite l’uso di tecniche standard (ureterocisto- neostomia su psoas hitch o secondo Boari).

Controindicazioni

– Patologia concomitante del grosso intestino (ad es. diverticolosi).

Tecnica operatoria

– Laparotomia mediana dal processo xifoideo alla sinfisi pubica. – Incisione peritoneale latero-colica destra e del peritoneo parietale posteriore lungo la radice mesenteriale fino al legamento di Treitz. – Mobilizzazione del pacchetto intestinale sul torace del paziente. – Identificazione ed isolamento degli ureteri dalla porzione sana a quella danneggiata. – Isolamento ureterale in direzione prossimale fino ad ottenere un segmento ureterale con conservata vascolarizzazione e peristalsi. – Isolamento di un segmento intestinale di ca. 20-25 cm di colon discendente o sigmoideo. – Anastomosi colo-colica termino-terminale con punti staccati sieromuscolari. – Impianto open-end dell’uretere sinistro in tunnel sottomucoso a livello dell’estremità colica orale. – Si approssima l’ansa colica isolata al moncone ureterale destro a mo’ di S e si reimpianta l’uretere destro con tecnica button-hole (apertura colica antimesenteriale) in tunnel sottomucoso. – Posizionamento di splint ureterali. – Chiusura del moncone colico a livello della sua estremità orale con punti staccati sieromuscolari. – Anastomosi colo-vescicale tra estremità colica aborale e vescica, psoas hitch della vescica e del segmento colico. – Posizionamento di una cistostomia soprapubica. – Chiusura dell’incisione.

Decorso post-operatorio

– Rimozione degli splint ureterali in 8-9. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere vescicale in 10. giornata post-operatoria. – Rimozione della cistostomia soprapubica in assenza di residuo post-minzionale.

Situazioni particolari

– In caso di ridotta capacità vescicale è possibile eseguire un ampliamento di vescica con il segmento distale colico detubularizzato. – Per un impianto ureterale antireflusso è necessario un moncone ureterale di almeno 3 cm di lunghezza. In caso di perdita ureterale totale sinistra è possibile eseguire 1 anastomosi colica direttamente con la pelvi renale (anastomosi termino-terminale pielo-colica).

Bibliografia

1. Novick AC, Jackson CL, Straffon RA. The role of renal autotransplantation in complex urological reconstruction. J Urol 1990; 143: 452.2. Klippel KF, Hohenfellner R. Umbilical vein as ureteral replacement. Invest Urol 1979; 16: 447.3. Lloyd SN, Kennedy C. Autotransplantation of the vermiform appendix following ureteroscopic damage to the right ureter. Brit J Urol 1989; 63: 216.4. Bracci U, Giuliani L. La sostituzione dell’ uretere. Urol Int 1967- 22- 4255. Boxer RJ, Fritzsche P, Skinner DG, Kaufman JJ, Beit E, Smith RB, Goodwin WE Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter in 89 patients. J Urol 1979; 121: 728.6. Carini M, Selli C, Rosi P, Natali A, Turini D. Surgical repair of ureteral defects. Ital J Surg Sci 1983; 13: 55.7. Fritzsche P, Skinner DG, Craven JD, Cahill P, Goodwin WE. Long-term radiographic changes of the kidney following the ileal ureter operation J Urol 1975. 114: 843.8. Creevy CD. Misadventures following replacement of ureters with ileum Surgery 1965; 113: 796.9. Shokeir AA, Ghoneim MA. Further experience with the modified ileal ureter J Urol 1995; 154: 45.10. D’Elia G, Fichtner J, Ahol-Enein H, Hohenfellner R. Ureteral replacement with an antirefluxive colon segment. Acta Urol Ital 1997; 11: 267.

La Vescica - I Cap. - Uretropessia fasciale per incontinenza

Vito Pansadoro – Gianluca D’Elia – Paolo Emiliozzi – Francesco De Paula

Introduzione

Nel corso degli anni sono state pubblicate innumerevoli tecniche chirurgiche volte a correggere la incontinenza urinaria da sforzo (JUS) nella donna. Ciò indica chiaramente le difficoltà incontrate nell’individuare uno specifico intervento in grado di assicurare un’elevata percentuale di successo stabile nel tempo. In presenza di un grave deficit sfinterico (IUS tipo III) con riduzione della pressione massima di chiusura dell’uretra o in caso di fallimento di pregressi interventi, trovano indicazione tutti quegli interventi che realizzano un’uretropessi diretta mediante l’utilizzo di una fionda (sling). Il fine ultimo di queste tecniche chirurgiche è quello di sospendere direttamente la zona cervico-uretrale in posizione craniale e ventrale, ovvero di spostare l’apparato sfinterico in posizione intra-addominale. Tale obiettivo può essere raggiunto utilizzando tessuto biologico autologo (lembo peduncolizzato di fascia dei muscoli rotti dell’addome, lembo libero di fascia lata), tessuto biologico eterologo (ad es. fascia lata bovina) o materiale sintetico. Al contrario del tessuto biologico eterologo, non sempre facilmente reperibile, e del materiale sintetico con i suoi problemi intrinseci (aumentato rischio di infezione), il tessuto biologico autologo nella forma di fascia muscolare rappresenta sicuramente il materiale ideale per questo tipo di intervento.

Indicazioni

– IUS tipo III (deficit sfinterico intrinseco). – Uretra ipotonica (pressione di chiusura uretrale ridotta nel profilo pressorio uretrale a riposo). – Fallimento di pregressi interventi volti a correggere una IUS.

Controindicazioni

– Pregresso intervento con materiale eterologo

Tecnica operatoria

– Incisione trasversale ipogastrica di 7-8 cm. – Scollamento del sottocute e prelievo di una striscia di fascia dei rotti di 2 x 15 cm. – Si introduce un catetere di Foley 18 Charr in vescica. Si distende la vescica e si pratica una cistostomia percutanea. – Si praticano due colpotomie ai lati dell’uretra e si prepara il piano di clivaggio tra la parete vaginale e l’uretra. – Attraverso le colpotomie si apre la fascia endopelvica bilateralmente e, per via smussa, si prepara lo spazio di Retzius fino ad incontrare la faccia posteriore dei muscoli rotti. – Con una pinza di Bengolea si perfora il muscolo rotto in tutta prossimità del pube e, sotto controllo digitalo, si penetra nello spazio di Retzius ed attraverso la colpotomia si raggiungo la vagina. – Afferrata l’estremità della striscia di fascia la si attira fino alla regione ipogastrica dove viene provvisoriamente bloccata con una pinza di Kelly. – Si fa passare la striscia fasciale sotto l’uretra. – Analoga manovra si esegue controlateralmente. – Colporrafia in Vicryl 2/0 a punti staccati avendo cura di solidarizzare la fascia alla vagina in modo che tutta l’uretra sia supportata. – Sutura delle due estremità della striscia fasciale alla fascia anteriore dei rotti in Prolene n°0. E di estrema importanza che vi sia assenza di tensione a livello uretrale. – Garza iodoformica in vagina. – Sutura del difetto fasciale con una continua in Vicryl 2/0. – Drenaggio di Redon 8 Charr del sottocute. – Cute a punti staccati.

Tricks of the trade

– Intra-operatoriamente è necessario determinare con esattezza la tensione che deve essere data alla fionda (sospendere ma senza minimamente ostruire l’uretra) al fine di evitare una correzione eccessiva. A questo proposito non bisogna dimenticare che durante l’intervento la paziente si trova in posizione supina. Al contrario, la fionda eserciterà la sua funzione principalmente nella stazione eretta quando vi sarà uno spostamento verso il basso degli organi pelvici.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del tampone vaginale in 2. giornata postoperatoria. – Rimozione dei drenaggi in aspirazione (Redon) a partire dalla 2. giornata postoperatoria. – Rimozione del catetere vescicale a partire dalla 5. giornata postoperatoria. – Rimozione della cistostomia sovrapubica in presenza di residuo postminzionale < 50 ml.

Situazioni particolari

Nel caso di una ostruzione si può avere una ritenzione completa con necessità di un cateterismo intermittente. In alternativa, la cistostomia sovrapubica può essere mantenuta in sede fino a quando la situazione non si sarà risolta (residuo < 50 ml). La paziente deve essere informata pre-operatoriamente su questa possibile evenienza (consenso informato).

Bibliografia

1. Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1942; 44: 398.2. Narick G, Palmrich AH. A simplified sling operation suitable for routine use. Am J Obstet Gynecol 1962; 84: 400.

 

La Vescica - II Cap. - Ileo-cisto-plastica

Vito Pansadoro – Gianluca D’Elia – Paolo Emiliozzi – Paolo Scarpone

Introduzione

La vescica ha due funzioni: quella di serbatoio e quella espulsiva. La plastica di ampliamento della vescica o entero-cisto-plastica è un intervento il cui fine è quello di realizzare un contenitore che permetta il recupero della funzione vescicale di serbatoio. A tale scopo vengono utilizzati segmenti di intestino escluso (ileo, cieco. colon), i quali vengono detubularizzati ed anastomizzati alla vescica residua (1). ” Presupposto per questo tipo di intervento e l’integrità anatomica e funzionale del collo vescicale. Sia il colon che l’ileo possono essere utilizzati per un ampliamento di vescica (2). Mentre il primo presenta una parete più spessa e meno suscettibile di una sovradistensione con il tempo, l’ileo presenta un minor tono parietale e di conseguenza una maggiore distensibilità (3. 4). Nonostante questo svantaggio, l’ileo è innegabilmente più maneggevole, sia per il prelievo che per la successiva utilizzazione.

Indicazioni

– Vescica neurologica iperreflessica da lesioni soprasacrali. – Vescica retratta (tubercolosi, bilharziosi). – Cistite interstiziale.

Controindicazioni

– Tutte le condizioni in cui il collo vescicale non sia integro. In questi casi si può eseguire una sostituzione ortotopica di vescica con reimpianto ureterale ed anastomosi uretro-intestinale.

Tecnica operatoria

– Introduzione di un catetere trans-uretrale di Foley 20 Charr a tre vie. – Laparotomia mediana ombelico-pubica. – Apertura del peritoneo. – Apertura longitudinale della vescica dal collo vescicale fino a raggiungere posteriormente il trigono. – Esclusione dalla continuità intestinale di un’ansa ileale della lunghezza di circa 15 cm prossimalmente allo spazio di Treves. – Anastomosi ileo-ileale termine-terminale. – Apertura e detubularizzazione dell’ansa ileale esclusa sul bordo antimesenterico – Dopo aver fissato le due estremità dell’ansa ileale detubularizzata ai due estremi della cistotomia si procede all’anastomosi entero-vescicale con una sutura continua extra- mucosa in Vicryl 2/0 iniziando a livello trigonale e continuando fino a raggiungere il – Drenaggio para vescicale. – Chiusura dell’incisione.

Tricks of the trade

– E’ molto importante praticare una sezione della vescica la più ampia possibile in modo da neutralizzare eventuali contrazioni spastiche residue (vescica iperreflessica) In questi casi una sezione vescicale insufficiente trasformerebbe l’ansa ileale utilizzata in un diverticolo vescicale.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del drenaggio a partire dalla 3. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere in 7. giornata post-operatoria.

Situazioni particolari

L’ampliamento di vescica in presenza di cistite interstiziale può non risolvere il quadro sintomatologico se si conserva un residuo vescicale troppo ampio.

Bibliografia

1. Hendren WH, Hendren RB. Bladder augmentation. Experience with 129 children and young adults. J Urol 1990: 144: 445.2. Sidi AA, Reinberg Y, Gonzalez R. Influence of intestinal segment and configuration on the outcoine of augmentation and enterocystoplasty. J Urol 1986; 136- 1201.3. Goodwin WE, Turner RD, Winter CC. Results of ileocystoplasty. J Urol 1958- 80- 461.4. Mundy AR, Stephenson TP. “Clam” ileocystoplasty for the treatment of refractory urge incontinence. Br J Urol 1985; 57: 641.

 

La Vescica - III Cap. - Diverticulectomia vescicale

Vito Pansadoro – Gianluca D’Elia – Francesco De Paula – Maurizio Pizzo

Introduzione

Piccoli diverticoli vescicali vengono spesso diagnosticati occasionalmente in pazienti con ostruzione urinaria infra-vescicale. In presenza di un ampio collo diverticolare non è necessaria alcuna terapia chirurgica. A partire da dimensioni del diverticolo superiori a 5-6 cm ed, in particolare, in presenza di un colletto diverticolare stretto che ne impedisca lo svuotamento viene consigliata la diverticulectomia a cielo aperto. Infatti, in quanto sede di ristagno, tali diverticoli possono essere fattore predisponente per infezioni delle vie urinarie, formazione di calcoli o, talora, displasie epiteliali e conseguente sviluppo di neoplasie. In ogni caso, l’ostacolo cervice-uretrale al deflusso urinario deve, in quanto fattore causale, essere sempre rimosso preliminarmente o contemporaneamente alla diverticulectomia. Quest’ultima può essere eseguita per via extra-vescicale o trans-vescicale. La via extra-vescicale presenta non poche difficoltà, in particolare per i diverticoli posteriori, e per le strette aderenze che il diverticolo può contrarre con le formazioni circostanti come l’uretere, i vasi o l’intestino. La via trans-vescicale rappresenta in questi casi una modalità più sicura, semplice e diretta, in particolare in caso di diverticoli multipli. Questa via d’accesso “anatomica” permette un minimo trauma chirurgico con rispetto delle strutture anatomiche urinarie, intestinali e vascolari presenti nella pelvi. La difficoltà della via trans-vescicale sta nell’individuare il piano di clivaggio corretto tra la mucosa, che costituisce la parete del diverticolo, e le strutture adiacenti.

Indicazioni

– Diverticolo ampio (> 5-6 cm). – Colletto diverticolare stretto. – Infezioni urinarie ricorrenti. – Calcolosi vescicale.

Strumentario

– Divaricatore vescicale autostatico di Hryntschack, modificato Bracci.

Tecnica operatoria

– Introduzione di un catetere di Foley 18 Charr. – Incisione cutanea secondo Pfannenstiel o ombelico-pubica. – Apertura longitudinale della vescica. – Applicazione del divaricatore autostatico. – Localizzazione del diverticolo ed introduzione trans-vescicale nello stesso di un catetere di Foley. – Si gonfia il palloncino del Foley con 20-30 mi e si esercita una trazione decisa sullo stesso esponendo in maniera ottimale il colletto del diverticolo. – Sezione circolare del colletto attraversando il detrusore e separando il colletto stesso dalla parete vescicale. Subito al di sotto di questa si trova il piano di clivaggio corretto tra la mucosa e le strutture circostanti. – Si arriva quindi a preparare la faccia esterna del foglietto di mucosa che costituisce la parete stessa del diverticolo. – Questo piano di clivaggio peridiverticolare viene sviluppato in parte con le forbici ed in parte per via smussa, esercitando una trazione sul Foley in direzioni diverse. – Nel momento in cui il pallone del Foley comincia a divenire un ostacolo a questa manovra si rimuove il catetere e si applicano due pinze di Allis sul colletto del diverticolo. – Si esercita una trazione centripeta sul colletto del diverticolo permettendo la completa asportazione del diverticolo stesso. – Sutura della parete vescicale con un piano muscolare in Vicryl 3/0 e mucoso in catgut cromico 5/0. – La cavità residua viene drenata per via extra-vescicale con un piccolo drenaggio in aspirazione. – Chiusura dell’incisione.

Tricks of the trade

– E’ essenziale l’individuazione del corretto piano di clivaggio peridiverticolare al fine di evitare lesioni di strutture circostanti. – L’organo che più facilmente può essere leso è l’uretere. Ove sussista un dubbio può essere utile introdurre nell’uretere un cateterino ureterico.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del drenaggio paravescicale a partire dalla 2.-3. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere uretrale in 5. giornata post-operatoria.

Situazioni particolari

Nel caso in cui uno dei due ureteri si trovi in tutta prossimità del colletto del diverticolo si inizia l’intervento con la preparazione ed isolamento del tratto intramurale dell’uretere coinvolto. Dopo aver completato il tempo demolitivo l’uretere verrà reimpiantato seguendo il principio del tunnel sottomucoso.

Bibliografia

1. Kelalis PP, McLean P. The treatment of diverticulum of the bladder. J Urol 1967; 98: 349.2. McLean P, Kelalis PP. Bladder diverticulum in the male. Br J Urol 1968; 40: 321.

La Vescica - IV Cap. - Cistostomia continente

Jan Fichtner – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Nell’ambito delle derivazioni urinarie cutanee continenti, l’incorporazione del segmento efferente all’interno della tasca eterotopica permette di creare un efficace meccanismo di continenza ottenendo una pressione di chiusura maggiore ed una capacità funzionale della tasca più elevata rispetto ad un segmento efferente extra- luminale (1, 2). A questo proposito, un segmento tubularizzato sieromuscolare adagiato su un letto mucoso e quindi incorporato nella parete intestinale fu inizialmente introdotto al fine di creare un efficace meccanismo di continenza per una tasca eterotopica ileo-cecale in assenza dell’appendice vermiforme, normalmente utilizzata di routine per il confezionamento del meccanismo di continenza (3, 4) (vedi capitolo 8.6 – Tasca ileo-cecale). Rispettando il principio del flap-valve è possibile utilizzare un analogo meccanismo di continenza tramite incorporazione del segmento efferente nel detrusore vescicale al fine di confezionare una cistostomia continente definitiva. Tale procedura rappresenta un’alternativa allo sfintere artificiale, allo stoma appendico- vescicale di Mitrofanoff ed alla transuretero-ureterostomia con cateterizzazione attraverso un moncone ureterale in pazienti con lesioni irreparabili dell’uretra o dello sfintere esterno, con vescica neurologica flaccida o con anomalie congenite.

Indicazioni

– Lesione irreparabile a danno dello sfintere esterno o dell’uretra. – Vescica neurologica flaccida da lesione sacrale o da lesione dell’innervazione vescicale periferica. – Anomalie congenite (ad es. seno urogenitale).

Controindicazioni

– Ridotta capacità vescicale. – Dilatazione delle alte vie escretrici. – Vescica neurologica iperreflessica da lesione soprasacrale.

Tecnica operatoria

– Introduzione di un catetere trans-uretrale 18 Charr. – Laparotomia mediana ombelico-pubica con plastica dei lembi cutanei “a farfalla” a livello del margine superiore dei peli pubici per il susseguente confezionamento dello stoma cutaneo pseudo-ombelicale. – Si riempie la vescica attraverso il catetere con 300 mi di soluzione fisiologica. – Isolamento extra-peritoneale della vescica. – Sezione del legamento ombelicale medio (residuo dell’uraco) ed extra- peritonealizzazione della cupola vescicale. – Previo posizionamento di punti di trazione sulla vescica si procede ad eseguire due incisioni parallele longitudinali detrusoriali extra-mucose (a distanza di 3 cm l’una dall’altra e per una lunghezza di ca. 8 cm). Si crea così un lembo vescicale analogo ad un lembo di Boari (vedi capitolo 3.3 – Ureterocisto-neostomia secondo Boari). – Si procede a sottominare il detrusore sul letto rappresentato dalla mucosa da entrambi il lati delle due incisioni in analogia alla tecnica di Lich-Grégoir (vedi capitolo 3.1 – Plastica antireflusso secondo Lich-Grégoir). Questa manovra consente di creare un letto mucoso di sufficiente ampiezza sul quale verrà poi adagiato il segmento efferente tubularizzato. – Previo posizionamento di punti di trazione sulla mucosa vescicale si procede all’apertura della stessa lungo i margini del lembo vescicale (di Boari). – Ispezione degli orifici ureterali. – Tubularizzazione del lembo vescicale (di Boari) tramite chiusura in doppio strato dello stesso (mucosa in continua con catgut cromico 5/0 e detrusore a punti staccati con PDS 4/0) sulla guida di un catetere 18 Charr. – Si posiziona una cistostomia sovrapubica. – Sutura della mucosa vescicale in continua in catgut cromico 4/0 per la creazione del letto mucoso ove verrà adagiato il segmento tubularizzato. – Si posiziona il segmento tubularizzato nel letto mucoso e lo si incorpora nella parete vescicale tramite chiusura a punti staccati in Vicryl 4/0 del detrusore su di esso. – Previa incisione a forma di stella della fascia si procede alla creazione dello stoma cutaneo. – Anastomosi semicircolare dei lembi cutanei “a farfalla” per creare uno stoma imbutiforme pseudo-ombelicale. – Drenaggio paravescicale. – Chiusura dell’incisione.

Tricks of the trade

– Un’estesa mobilizzazione della mucosa vescicale sottominando ampiamente il detrusore vescicale è di estrema importanza per creare un ampio letto mucoso e per assicurare il successo dell’intervento. La mobilizzazione della mucosa dovrebbe corrispondere da ogni lato ad un’ampiezza di almeno 2 cm .

Decorso post-operatorio

– Rimozione del catetere trans-stomale dopo 3 settimane e susseguente inizio del cateterismo intermittente. – Rimozione della cistostomia sovrapubica in assenza di residuo post-minzionale.

Situazioni particolari

In pazienti incontinenti si procede a separare completamente la vescica dall’uretra a livello del collo vescicale con conseguente chiusura in duplice strato dello stesso ed eventuale interposizione di un patch peritoneale o di un lembo omentale peduncolizzato. La sezione del collo vescicale deve avvenire ad una distanza di almeno 2 cm dalla base del segmento tubularizzato efferente per evitare disturbi trofici dello stesso.

Bibliografia

1. Stenzl A, Klutke CG, Golomb J, et al. Tapered intraluminal versus imbricated extraluminal valve: comparison of two continence mechanisms for urinary diversion. J Urol 1990; 143: 607.2. D’Elia G, Stein R, Fichtner J, Hohenfellner R. Alternative options of a continent outlet for cutaneous urinary diversion. Comparative clinical and urodynamic features. Br J Urol 1997; 80 (Suppl 2): 77.3. Riedmiller H, Buerger R, Muller SC, Thueroff JW, Hohenfellner R. Continent appendix stoma: a modification of the Mainz Pouch technique. J Urol 1990- 143- 1154. Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D, Thueroff JW. In situ tunneled bowel flap tubes. 2 new techniques of a continent outlet for Mainz Pouch cutaneous diversion. J Urol 1995; 153: 308.

 

La Vescica - V Cap. - Cistostomia radicale

Elia C. Skinner – Gary Lieskovsky – Donald G. Skinner

Introduzione

La cistectomia radicale comporta l’asportazione totale degli organi anteriori del bacino. In un soggetto di sesso maschile si asportano la vescica con il peritoneo viscerale, il tessuto adiposo perivescicale, la prostata e le vescicole seminali. Nella donna, l’exeresi anteriore comporta l’asportazione della vescica, dell’uretra, dell’utero con la vagina, delle ovaie e del peritoneo viscerale connesso (vedi capitolo 4.6 – Pelvectomia anteriore). Nell’ambito della cura del carcinoma invasivo della vescica, la cistectomia radicale è l’intervento che offre i migliori risultati, eventualmente associato ad una chemioterapia adiuvante (1, 2, 3). La mortalità dell’intervento è inferiore al 3% e le procedure di derivazione urinaria attualmente in uso permettono una qualità di vita di livello soddisfacente. Alla cistectomia radicale è associata generalmente una dissezione dei linfonodi pelvici. Al momento dell’intervento circa il 20-35% dei pazienti affetti da carcinoma clinicamente localizzato presentano metastasi ai linfonodi pelvici. Tuttavia, la tomografia computerizzata e, più recentemente, la risonanza magnetica non sono in grado di predire accuratamente il coinvolgimento linfonodale, avendo una specificità non superiore al 75% (4, 5). L’incidenza dell’interessamento linfonodale è correlata allo stadio patologico del tumore primario; il 17% dei pazienti con tumore T1 presentano già metastasi linfonodali (6). Fino al 33% dei pazienti con solo uno o due linfonodi positivi può essere curato con la sola cistectomia radicale e linfadenectomia estesa (7). Pertanto, una meticolosa linfadenectomia riduce la percentuale di recidive pelviche (8). Un secondo problema è rappresentato dalla controversia se eseguire una uretrectomia (vedi capitolo 6.5 – Uretrectomia prepubica). È chiaro che l’uretrectomia primaria, in tempo unico, è indicata per tutti quei pazienti con coinvolgimento dell’uretra prostatica alle biopsie pre-operatorie (9). In caso contrario la decisione dipende dal reperto istologico definitivo della cistectomia. Ad esempio, pazienti con invasione prostatica all’esame istologico definitivo devono sottoporsi ad uretrectomia profilattica a 8-12 settimane di distanza dalla cistectomia. Ciò può essere conseguito con una breve ospedalizzazione ed una scarsa morbilità. Nel caso in cui l’uretra non venga asportata e sia stata eseguita una derivazione urinaria non ortotopica si eseguiranno esami citologie! per mezzo di lavaggi uretrali ad intervalli di 3-6 mesi e, in caso di positività, si procederà ad un’uretrectomia secondaria (10).

Tecnica operatoria

– Laparotomia mediana xifo-pubica. – Preparazione per via smussa dello spazio perivescicale e valutazione della resecabilità del tumore. – Esplorazione addominale con palpazione del fegato e delle stazioni linfonodali paraaortiche, paracavali e pelviche. – Incisione peritoneale paracolica destra, mobilizzazione del ceco e colon ascendente e preparazione per via smussa del retroperitoneo. – Incisione del peritoneo posteriore lungo la radice mesenteriale e sezione del legamento di Treitz. Se necessario, è possibile sezionare la vena mesenterica inferiore. Mobilizzazione del tenue. – Incisione peritoneale paracolica sinistra, mobilizzazione del colon ed identificazione degli ureteri a livello dei vasi iliaci. – Sezione tra legature del legamento freno-colico e mobilizzazione della flessura colica sinistra. Durante questa manovra è necessario fare attenzione a non produrre lesioni spleniche. – Isolamento e sezione di entrambi gli ureteri a livello pelvico. – L’estremità distale di ogni uretere è inviata per l’esame istologico estemporaneo. – Mobilizzazione in senso craniale degli ureteri per evitare eventuali danneggiamenti durante la linfadenectomia. – L’applicazione di una clip sui monconi ureterali permette una dilatazione idrostatica degli stessi, con conseguente facilitazione della successiva anastomosi con il segmento intestinale scelto per la derivazione urinaria. – Linfadenectomia a partire da 1-2 cm al di sopra della biforcazione aortica e proseguita distalmente fino alla vena circonflessa, lateralmente fino al nervo genitofemorale e medialmente fino al legamento di Cooper. – Durante la dissezione linfonodale a livello del promontorio bisogna salvaguardare le piccole ramificazioni arteriose presenti in questa sede. Eventuali sanguinamenti in quest’area possono venire arrestati con il bisturi elettrico. – Linfadenectomia iliaca ed otturatoria. – Sezione e legatura dei dotti deferenti. – Preparazione dell’atmosfera adiposa medialmente all’arteria iliaca interna con l’indice destro parallelo alla curvatura dell’osso sacro fino alla fascia endopelvica. – A questo livello si trovano due peduncoli vascolari: il laterale contiene le arterie vescicali superiore ed inferiore, il posteriore scorre vicino al retto in avanti. – Con il dito indice e medio della mano sinistra si circoscrivono i rami dell’ipogastrica all’interno dei peduncoli laterali. – Dopo aver identificato l’arteria glutea superiore, l’arteria iliaca interna è preparata e sezionata distalmente all’origine della glutea. – La restante porzione delle fasce laterali può essere così recisa tra due grosse clip fino alla fascia endopelvica. – Trazione del legamento ombelicale mediano, precedentemente sezionato, ottenendo così l’esposizione dello sfondato del Douglas. – Sezione del peritoneo lateralmente al retto e prolungamento dell’incisione fino al lato opposto attraverso lo sfondato del Douglas. Il peritoneo deve essere inciso sul lato rettale dello sfondato del Douglas. – Entrambe le lamine peritoneali si fondono nella parte più declive dello sfondato del Douglas continuandosi con la fascia di Denonvillier, che porta caudalmente al diaframma urogenitale. – Preparazione dello spazio tra la lamina posteriore della fascia di Denonvillier e la parete anteriore del retto. – In questo strato il retto può essere facilmente separato dalla vescica, prostata e vescicole seminali. – Dopo lo scollamento manuale del rotto dalla fascia di Denonvillier si raggiungono i legamenti posteriori. – Sezione e legatura di questi fino alla fascia endopelvica, che è poi incisa lateralmente alla prostata. – Sezione del tessuto connettivo tra parete vescicale anteriore, prostata e superficie inferiore dell’osso pubico. – Sezione dei legamenti puboprostatici vicino all’osso pubico per mezzo di forbici ricurve. – Si clampa il plesso venoso dorsale del Santorini con una pinza emostatica ad angolo rotto al di sopra dell’uretra. Legatura e sezione del plesso venoso dorsale. – Mobilizzazione dell’uretra. – Caricamento dell’uretra con una pinza curva sotto l’apice prostatico e sezione della stessa insieme al catetere. – Rimozione del blocco vescico-prostatico con le vescicole seminali. – Emostasi pelvica. Durante il tempo della derivazione urinaria si procede a tamponare la pelvi con una pezza asciutta.

Situazioni particolari: sezione dell’uretra in previsione del confezionamento di una neovescica ortopedica

– Dopo la sezione dei legamenti puboprostatici e del plesso venoso dorsale, si liberano, clippano e sezionano le fasce neurovascolari laterali. – L’uretra residua deve essere completamente liberata dalle fibre del muscolo retto- uretrale. La parete anteriore dell’uretra è incisa all’estremità distale della prostata. Si passano quattro suture attraverso la parete uretrale afferrando saldamente sia mucosa sia muscolare. Le suture sono marcate con pinze di Mosquito. – Il catetere è (razionato prossimalmente con una pinza di Kocher e reciso distalmente, lasciando intatta la parete posteriore dell’uretra. Su quest’ultima si passano ulteriori quattro punti e successivamente la parete uretrale posteriore è incisa tra le suture e l’apice prostatico. In questo modo si evita la retrazione del moncone uretrale.

Bibliografia

1. Ritchie JP, Skinner DG, Kaufmann JJ. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 16 years of experience. J Urol 1975; 113: 186.2. Skinner DG, Lieskovsky G. Contemporary cystectomy with pelvic node dissection compared to preoperative radiation therapy plus cystectomy in management of invasive bladder cancer. J Urol 1984; 131: 1069.3. Giuliani L, Giberti C, Martorana G, Bonamini A, Natta GD, Rovida S. Results of radical cystectomy for primary bladder cancer. Retrospective study of more than 200 cases. Urology 1985; 26: 243.4. Koss JC, Arger PH, Coleman BG. CT staging of bladder carcinoma. AJR 1981; 137- 359.5. Vock P, Haertel M, Fuchs WA. Computed tomography in staging of carcinoma of the urinary bladder. Br J Urol 1982; 54: 158.6. Bryan PJ, Butler HE, Lipuma JP. CT and MR imaging in staging bladder neoplasma. J Comput Tomogr 1987; 11: 96.7. Dretler SP, Ragsdale BD, Leadbetter WF. The value of pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of bladder cancer. J Urol 1973; 109: 414.8. Skinner DG. Management of invasive bladder cancer: a meticolous pelvic node dissection can make a difference. J Urol 1982; 12: 34.9. Faysal MH. Urethrectomy in men with transitional cell carcinoma of the bladder. Urology 1980; 16 : 23.10. Ahlering TE, Lieskovsky G, Skinner DG. Indication for urethrectomy in men undergoing single stage radical cystectomy for bladder cancer. J Urol 1984; 131- 657.

 

La Vescica - VI Cap. - Pelvectomia anteriore

Robert Wammack – Margit Fisch – Gianluca D’Elia – Michael Stoeckle – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

La pelvectomia anteriore prevede, oltre alla linfadenectomia pelvica, la rimozione della vescica, dell’uretra, dell’utero, di entrambe le ovaie, della vagina e del peritoneo viscerale connesso. L’estensione della pelvectomia anteriore dipende comunque dal tipo e dalla localizzazione della neoplasia. Se la pelvectomia anteriore viene eseguita per una neoplasia vescicale uroteliale è possibile limitare l’exeresi alla parete anteriore della vagina consentendo così una eventuale ricostruzione parziale della vagina. Inoltre, in pazienti giovani è possibile risparmiare un ovaio per permettere la sintesi ormonale fisiologica. L’uretrectomia con rimozione del meato uretrale esterno rappresenta un passo fondamentale per ottenere un completo controllo locale di malattia ed una adeguata asepsi oncologica, in particolare in presenza di un carcinoma uroteliale multifocale o di un carcinoma in situ (1). Nonostante i tentativi di preservare l’uretra nella donna, per consentire il confezionamento di una neovescica ortotopica, presentino risultati accettabili a breve termine per quanto riguarda la funzionalità della neovescica, è necessario considerare anche l’aspetto della radicalità oncologica (2). Infatti, alcune serie riportano tassi di infiltrazione uretrale elevati in presenza di carcinoma uroteliale della vescica (3).

Indicazioni

– In ginecologia: neoplasie uterine od ovariche con estensione extra-uterina o extra- ovarica; recidiva di neoplasie ginecologiche a livello della parete pelvica. – In chirurgia intestinale: recidiva locale da carcinoma del retto-sigma. – In pediatria: rabdomiosarcoma. – In urologia: carcinoma infiltrante della vescica.

Tecnica operatoria

– Laparotomia mediana xifo-pubica. – Preparazione per via smussa dello spazio perivescicale e valutazione della resecabilità del tumore. – Esplorazione addominale con palpazione del fegato e delle stazioni linfonodali paraaortiche, paracavali e pelviche. – Incisione peritoneale paracolica destra, mobilizzazione del ceco e colon ascendente e preparazione per via smussa del retroperitoneo. – Incisione del peritoneo posteriore lungo la radice mesenteriale e sezione del legamento di Treitz. Se necessario, è possibile sezionare la vena mesenterica inferiore. Mobilizzazione del tenue. – Incisione peritoneale paracolica sinistra, mobilizzazione del colon ed identificazione degli ureteri a livello dei vasi iliaci. – Sezione tra legature del legamento freno-colico e mobilizzazione della flessura colica sinistra. Durante questa manovra è necessario fare attenzione a non produrre lesioni spleniche. – Punti di trazione sull’utero. – Sezione del legamento rotondo e del legamento infundibolo-pelvico. – Linfadenectomia pelvica. Il limite craniale è rappresentato dalla biforcazione aortica, quello caudale dalla vena circonflessa, quello laterale dal ramo genitale del nervo genitofemorale. – Linfadenectomia otturatoria preservando i nervi otturatori. – Isolamento degli ureteri facendo attenzione a risparmiare la loro vascolarizzazione longitudinale. – Sezione e legatura degli ureteri al loro ingresso in vescica. Esame istologico estemporaneo dell’estremità caudale degli ureteri. – Legatura e sezione dell’arteria e della vena uterina (legamento del Mackenroth). – Legatura e sezione dell’arteria e della vena ipogastrica distalmente all’origine dell’arteria glutea superiore. – Apertura dello scavo del Douglas (spazio rotto vaginale). – Sezione dei legamenti sacrouterini in vicinanza del rotto. – Incisione vaginale trasversa distalmente alla cervice uterina e legatura con punti trasfissi delle ali vaginali. Sezione dei legamenti pubovescicali. – Incisione della fascia endopelvica e sezione dei legamenti pubouretrali. – Legatura del plesso clitorideo. – Mobilizzazione dell’uretra sulla guida del catetere trans-uretrale. – Dissezione dell’uretra fino al meato uretrale esterno. – Resezione della parete vaginale anteriore. – Rimozione del blocco vescica-uretra-utero-ovaie-parete vaginale anteriore. – Dopo ripiegamento su se stessa della parte craniale della parete posteriore della vagina si procede alla ricostruzione vaginale. – Emostasi pelvica. – Derivazione urinaria.

Bibliografia

1. Farrow GM, Utz DC, Rife CC. Morphological and clinical observations of patients with early bladder cancer treated with total cystectomy. Cancer Res 1976; 36: 2495.2. Weidner W, Jarrar K, Rothauge CF. Ileum-pouch-neobladder without stoma for urinary diversion after cystoprostatectomy. Urology 1988; 31: 107.3. De Paepe ME, Andre R, Mahadevia P. Urethral involvement in female patients with bladder cancer. A study of 22 cystectomy specimen. Cancer 1990; 65: 1237.

La Prostata - I Cap. - Resezione endoscopica della prostata

Vito Pansadoro – Gastone Sabatini – Paolo Scarpone – Paolo Emiliozzi

Introduzione

La resezione endoscopica della prostata (TUR-P) è l’intervento utilizzato con maggior frequenza nel trattamento della ipertrofia prostatica benigna. In relazione all’esperienza dell’operatore ed al volume della ghiandola l’indicazione all’intervento endoscopico viene posta nel 70%-90% dei casi. In questi ultimi anni il miglioramento ed il completamento dello strumentario, la possibilità di vedere le immagini su un monitor (Video-TUR) e la disponibilità dell’ecografia trans-uretrale intra-operatoria hanno reso questo intervento più veloce, più radicale e più sicuro.

Indicazioni

Le indicazioni per il trattamento chirurgico-endoscopico dell’ipertrofia prostatica benigna sono rappresentate dall’analisi critica dei sintomi soggettivi, delle dimensioni della prostata, e dall’ostruzione confermata nello studio pressione-flusso. Solo la correlazione tra questi tre parametri permette di definire correttamente l’indicazione per intervenire. 1) Sintomatologia soggettiva. – Sintomi irritativi come pollachiuria, disuria, nicturia, urgenza, urge-incontinence. – Sintomi ostruttivi fino alla ritenzione d’urina con eventuale formazione di calcoli vescicali. – Ematuria ad origine prostatica. 2) Dimensioni della prostata all’esplorazione rettale ed all’ecografia trans-rettale. 3) Ostruzione cervice-uretrale documentata allo studio pressione-flusso.

Strumentario

– Bisturi elettrico ad alta frequenza con potenza variabile in relazione alla conduttività dei tessuti. – Resettore 24 Ch. – Uretrotomo di Sachse – Litotritore di Mauermayer. – Lithoclast. – Ottica 0°. – Uretrotomo di Otis. – Cannula di Korth. – Endo-camera con monitor da 21 pollici. – Ecografo con sonda trans-uretrale. – Gel lubrificante sterile. – Catetere di Foley 18 Charr a tre vie. – Catetere di Foley 12 Charr a due vie. – Liquido di lavaggio: soluzione isotonica, apirogena posta 60-70 cm sopra la sinfisi pubica oppure lavaggio a 60-70 cm di pressione.

Tecnica operatoria

– L’anestesia peridurale è la più indicata. – Posizione litotomica con un angolo tronco-arti inferiori di circa 120°. – L’intervento inizia con una uretroscopia eseguita con una camicia 17 Charr che permette di valutare l’integrità dell’uretra peniena e bulbare. Nel caso vi sia un restringimento, anche minimo, è necessario eseguire una uretrotomia mirata con l’uretrotomo di Sachse. – Controllo endoscopico dell’uretra prostatica e della vescica. – Rimossa la camicia 17 Charr si applica l’uretrotomo di Otis, aperto fino a 30 Charr, per la profilassi delle stenosi post-operatorie della fossa navicolare. – Introduzione della camicia del resettore che deve procedere per gravita, senza alcun resistenza, fino all’uretra membranosa. – Introduzione di una cannula di Korth per adenomi di diametro superiore ai 3 cm. – Se è presente una calcolosi vescicale la si tratta con il litotritore di Mauermeyer o con il litotritore pneumatico prima della resezione della prostata. – La prostata viene idealmente divisa in cinque settori che vanno trattati separatamente, uno alla volta, come fossero delle entità anatomiche ben distinte. – Si inizia con due solchi, profondi fino alla capsula, alle ore 4 ed 8 che dal collo vescicale arrivano alla base del veru montanum. – Si reseca quindi il terzo lobo, fino alla capsula, e si fa l’emostasi. – Si pratica un solco alle ore 10 dal collo vescicale all’apice prostatico e si reseca quindi il lobo laterale destro. Emostasi. – Solco alle ore 2 dal collo all’apice prostatico. Resezione del lobo laterale sinistro. Emostasi. – Resezione del lobo anteriore dal collo all’apice. – Resezione dell’apice prostatico iniziando alla base del veru montanum e risalendo ai due lati fino ad arrivare alle ore 12. – Si sostituisce quindi l’elettrotomo con la sonda dell’ecografo e si procede all’ecografia intra-operatoria per controllare la regolarità della loggia e dell’apice prostatico. – Rifiniture della parete della loggia. – Sezione del collo vescicale alle ore 4 ed 8 per la profilassi delle sclerosi postoperatorie del collo. – Aspirazione del materiale resecato che si trova in vescica. – Emostasi definitiva fino ad ottenere un liquido di lavaggio chiaro. – Si pesa il materiale resecato. – Si introduce il catetere di Foley 18 Charr e si gonfia il palloncino in vescica con tanti mi di liquido quanti sono i grammi di tessuto asportato, maggiorato di 20-40 ml. – Sostituzione della cannula di Korth con un catetere di Foley 12 Charr con palloncino a 10 ml. – Il catetere uretrale viene fissato con dei cerotti alla parete addominale con una moderata trazione in modo che il collo vescicale rimanga compresso ed il liquido di lavaggio che circola in vescica sia perfettamente chiaro. – Analogamente il catetere dell’epicistostomia (12 Charr) viene fissato alla parete addominale in leggera tensione in modo che il palloncino impedisca la fuoriuscita del liquido di lavaggio nel pericistio.

Tricks of the trade

– La cannula di Korth va posizionata a vescica ben distesa ed in posizione subito prossimale rispetto al pube. – L’esplorazione rettale, in corso di intervento, permette di apprezzare lo spessore della parete posteriore della loggia e facilita la regolarizzazione dell’apice. – Utilizzando la tecnica a settori, in caso di sanguinamento è facile localizzare la causa. – Chiudendo il foro della cannula di Korth, per aumentare l’aspirazione, è possibile avvicinare le pareti della loggia e migliorare la visione anche in caso di sanguinamenti importanti. – Riducendo l’entità del flusso di lavaggio è possibile identificare i sanguinamenti più modesti. – Nel caso di una perforazione importante (sottominamento del collo) l’intervento può continuare ma con pressioni vescicali basse e per tempi ridotti. – In caso di sanguinamento post-operatorio è consigliabile riportare il paziente in camera operatoria e rivedere l’emostasi piuttosto che indulgere in lavaggi vescicali al letto del paziente. – Il lavaggio vescicale post-operatorio deve essere un sistema chiuso che non va aperto se non in condizioni di asepsi. – Per prevenire il sanguinamento tardivo, alla caduta delle escare, è consigliabile somministrare l’acido tranexamico a partire dalla 2. giornata post-operatoria.

Decorso post-operatorio

– Il catetere sovrapubico viene rimosso dopo 24 ore. – Il catetere vescicale viene rimosso dopo 48 ore. – Il paziente viene dimesso ad urine chiare, in genere in 4. giornata. – Nel caso che il test di Stamey pre-operatorio sia negativo non è necessario prescrivere una terapia antibiotica.

Bibliografia

1. Holtgrewe LH. Transurethral prostatectomy. Urol Clin North Am 1995; 22: 357.2. Mebust WK, et al. Transurethral prostatectomy. Immediate and postoperative complications: a cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients. J Urol 1989; 141: 243.

La Prostata - II Cap. - Adenomectomia prostatica trans-vescicale

Enrico Cruciani

Introduzione

Dobbiamo a Freyer, all’inizio del secolo, la prima pubblicazione sulla tecnica di adenomectomia prostatica per via trans-vescicale (1). La tecnica di Freyer sarà utilizzata fino agli anni ’40-’50, quando Harris (2), e, successivamente, Hryntschack (3) metteranno a punto la tecnica dell’adenomectomia per via trans-vescicale “a vista”. È intorno agli anni ’60 che si rendono disponibili due grandi invenzioni: le fibre ottiche ed il nuovo sistema ottico Hopkins. Questa nuova tecnologia permette la costruzione di strumenti endoscopici che cambieranno radicalmente la chirurgia trans-uretrale (vedi capitolo 5.1 – Resezione endoscopica della prostata). Più luce, una visione migliore ed una meccanica più fine permettono di raggiungere risultati impensabili solo alcuni anni prima. Nasce e si sviluppa in questo periodo la disputa accanita tra i sostenitori ad oltranza della resezione trans-uretrale (TUR-P) ed i partigiani della chirurgia a ciclo aperto. Allo stato attuale, il trattamento chirurgico più frequentemente impiegato nella terapia dell’iperplasia prostatica benigna è la TUR-P, con una percentuale che sia aggira sul 90 (4). D’altra parte, mentre risulta ormai chiaro che i piccoli adenomi debbono essere trattati endoscopicamente, per quelli molto voluminosi la chirurgia a cielo aperto presenta innegabili vantaggi. La controversia continua nelle situazioni intermedie, sebbene la tendenza attuale sia quella di estendere la TUR-P anche in questi casi, tenendo sempre presente, ovviamente, l’esperienza dell’operatore. I vantaggi dell’intervento endoscopico sono ben noti: minor trauma chirurgico, ricovero più breve, complicanze minime, convalescenza ridotta. In caso, peraltro, di adenomi di notevoli dimensioni aumentano le possibilità di eseguire un intervento incompleto, lasciando del tessuto adenomatoso residuo e, se la resezione si prolunga oltre i 60-90 minuti, aumenta l’incidenza di complicanze (5). A differenza della chirurgia endoscopica la durata dell’intervento a cielo aperto non dipende invece dalla grandezza dell’adenoma e, grazie alla presenza di un piano di clivaggio anatomico tra l’adenoma e la prostata vera, l’asportazione è, in genere, completa. Inoltre, la percentuale di reinterventi per stenosi uretrale, sclerosi del collo vescicale o residui adenomatosi è più bassa rispetto alla TUR-P (6). Tra le tecniche di adenomectomia a ciclo aperto la via retropubica è preferibile rispetto alla via trans-vescicale in caso di adenoma di notevoli dimensioni ed a sviluppo sottovescicale e quando non coesista una patologia vescicale (vedi capitolo 5.3 – Adenomectomia prostatica per via retropubica).

Indicazioni

– Prostata di peso superiore a 60-100 g (indicazione relativa alla esperienza endoscopica del chirurgo). – Lunghezza dell’uretra prostatica (distanza tra veru montanum e collo vescicale) superiore a 5 cm. – Adenoma prostatico associato a grossi diverticoli vescicali o grossi calcoli vescicali.

Strumentario

– Divaricatore vescicale autostatico di Hryntschack, modificato Bracci.

Tecnica operatoria

– Anestesia spinale o peridurale. – Posizione di Trendelenburg, con gli arti inferiori su cosciali per ottenere una migliore esposizione del piccolo bacino. – Tricotomia sovrapubica. – L’addome e i genitali vengono disinfettati dall’altezza dell’apofisi xifoidea fino a metà coscia. – Si procede al cateterismo vescicale. – L’operatore si pone alla sinistra del paziente. – Incisione cutanea ombelico-pubica che, oltre ad offrire un accesso adeguato, rispetta l’anatomia vascolare e nervosa. – Si separano i ventri dei muscoli rotti. – Si isola la vescica. – Si procede a cistotomia longitudinale su pinze di Allis. – Si posiziona un divaricatore vescicale tipo Hryntschack la cui branca posteriore esercita una trazione sul bassofondo vescicale in modo da distendere e meglio esporre la regione cervico-trigonale. – Dopo individuazione degli osti ureterali, utilizzando il bisturi elettrico si incide a “racchetta” il collo vescicale, iniziando dalla barra interureterica. Ciò permette la precisa individuazione del piano di clivaggio tra adenoma e prostata. – Il piano di clivaggio tra adenoma e prostata vera viene ulteriormente isolato con le forbici e per via smussa, lungo tutto il contorno dell’adenoma. – Il completamento del clivaggio viene effettuato con il dito senza ricorrere al controllo transrettale. – Una volta isolato l’adenoma, l’uretra prostatica viene sezionata, con le forbici curve, raso all’apice dell’adenoma. – L’emostasi è assicurata da sei punti a “X” in catgut su tutto il contorno del collo, che solidarizzano la mucosa vescicale alla capsula chirurgica della prostata. – Viene posizionato un catetere a tre vie, tipo Dufour, 22 Charr, con palloncino posizionato nella loggia prostatica residua e gonfiato di quel tanto da assicurare l’emostasi venosa della loggia stessa. – La breccia vescicale viene suturata in un unico strato extra-mucoso in Vicryl. – Vengono posizionati due drenaggi paravescicali tipo Redon. – Chiusura dell’incisione.

Decorso post-operatorio

– Dal giorno successivo all’intervento il palloncino del catetere viene progressivamente deteso per permettere la contrazione della “capsula” prostatica. – Rimozione del catetere in 4. giornata post-operatoria. – Rimozione dei drenaggi in 5. giornata post-operatoria.

Bibliografia

1. Mauermayer W. Transurethral surgery. Springer Verlag, Berlin, 1951: 74.2. Harris SH. Suprapubic prostatectomy with closure. Br J Urol 1929; 1: 285.3. Hryntschak T. Die suprapubische Prostatektomie mit primarem Blasenverschluss nach eigener Methode. Wilhelm Maudrich, Wien 1951.4. Sevadio C. Open prostatectomy really obsolete ? Urology 1992; 40: 419.5. Steg A. Transurethral versus open prostatectomy: do these procedures apply to the same patients and the same disease? Eur Urol 1991; 20: 173.6. Lewis DC. Open or transurethral surgery for the large prostate gland. Br J Urol 1992; 69: 598.

La Prostata - III Cap. - Adenomectomia prostatica per via retropubica

Helmut Bauer – Wolfgang Schneider

Introduzione

In seguito a studi effettuati alla fine degli anni ’80, che dimostravano una morbilità ed una mortalità superiore dopo chirurgia trans-uretrale prostatica rispetto alla chirurgia a ciclo aperto, l’adenomectomia prostatica ha ritrovato lo spazio che probabilmente le spetta (1). In ogni caso, esiste un generale consenso tra gli urologi sull’indicazione chirurgica a ciclo aperto per adenomi di grosse dimensioni. Tuttavia, la scelta tra adenomectomia a ciclo aperto o resezione trans-uretrale è relativa all’esperienza endoscopica del singolo chirurgo (vedi capitolo 5.1 – Resezione endoscopica della prostata). Di conseguenza non esiste un limite assoluto di peso prostatico (tra 60 e 100 g) per l’indicazione differenziale tra i due tipi di intervento. Le due tecniche più frequentemente utilizzate per l’adenomectomia prostatica a cielo aperto sono quella retropubica e quella soprapubica trans-vescicale (vedi capitolo 5 2 – Adenomectomia prostatica per via trans-vescicale). Già Fuller nel 1865 richiamava l’attenzione sulla difficoltà di eseguire un’accurata emostasi in corso di adenomectomia soprapubica trans-vescicale (2). In numerosi studi veniva dedicata particolare attenzione alla profilassi delle emorragie (3). Come procedura standard per l’adenomectomia soprapubica trans-vescicale è d’uopo ricordare le tecniche di Harris e Hryntschak, che hanno messo a punto una particolare tecnica di emostasi della loggia prostatica (4, 5). Harris, per primo, descrisse la tecnica della ricostruzione della loggia prostatica utilizzando la mucosa trigonale ed eliminando quindi il pericolo delle sclerosi post-operatorie del collo vescicale (4). Grazie all’adenomectomia per via retropubica, eseguita per la prima volta da van Stockum nel 1909, è possibile ottenere una migliore esposizione della loggia facilitando, quindi, la rimozione dei grossi adenomi con ottimo controllo dell’emostasi (6). L’adenomectomia per via retropubica divenne popolare grazie a Millin che, nel 1945 mise a punto definitivamente la tecnica chirurgica (7). Ottenendo un’esposizione ottimale della faccia anteriore della prostata è possibile attuare una accurata emostasi, ridurre l’incidenza degli adenomi residui e, grazie ad una escissione cuneiforme del labbro posteriore del collo, risolvere il problema delle sclerosi del collo vescicale.

Indicazioni

– Prostata di peso superiore a 60-100 g (indicazione relativa alla esperienza endoscopica del chirurgo). – Lunghezza dell’uretra prostatica (distanza tra veru montanum e collo vescicale) superiore a 5 cm.

Tecnica operatoria

– Posizione litotomica. – Incisione secondo Pfannenstiel per l’esposizione dello spazio retropubico. – Vasectomia intrapelvica, a livello del punto di incrocio tra vena iliaca esterna e peritoneo, per la profilassi delle epididimiti. – Identificazione del collo vescicale e della faccia ventrale della prostata che è preparata per via smussa con un tampone montato. – Sezione e doppia legatura della vena dorsale del pene. – Coagulazione delle vene puboprostatiche più evidenti, che decorrono nel grasso periprostatico. – Per ottenere un’emostasi preventiva vengono legati, con dei punti atraumatici in catgut cromico 1/0, i peduncoli vascolari che decorrono dal collo vescicale alla parete laterale della prostata (cosiddetti punti di Gregoir). Nei pazienti sessualmente attivi è comunque necessario evitare il posizionamento di questi punti emostatici per il rischio di danneggiamento del fascio neuro-vascolare. – Si passano alcuni punti emostatici cranialmente tra prostata e vescica e caudalmente il più vicino possibile ai legamenti puboprostatici. – Incisione in forma ovalare della faccia anteriore della prostata comprendendo anche la commissura anteriore. – Passando attraverso la loggia, il collo vescicale viene inciso con una piccola sezione trasversale e l’adenoma prostatico enucleato digitalmente. Durante questa fase è possibile facilitare la localizzazione degli orifici ureterali tramite somministrazione endovenosa di indaco-carminio. – Sezione dell’uretra prostatica sotto controllo visivo a livello dell’apice prostatico. La visibilità sarà tanto migliore quanto più ampia sarà stata la resezione della parete anteriore della capsula prostatica. – Dopo l’enucleazione si ispeziona la loggia e si rimuovono eventuali residui adenomatosi. – L’emostasi definitiva ha inizio grazie al posizionamento di due punti alle estremità della sezione prostatica. Questi due punti di sutura, in catgut cromico 1/0, vengono passati distalmente e dorsalmente attraverso la capsula prostatica e comprendono la parete vescicale, 1 cm lateralmente agli osti. Con questi punti è possibile attrarre distalmente il trigono e ridurre il volume della loggia prostatica. – A questo punto il sanguinamento di solito cessa e si procede al rimodellamento della loggia restaurando la continuità vescico-uretrale. A tale scopo il trigono viene portato il più vicino possibile al collicolo e suturato alla parete posteriore della loggia che viene così ricoperta, dalle ore 3 alle ore 9, con mucosa vescicale. – Come derivazione temporanea si utilizza una epicistostomia tramite un catetere di Foley 18 Charr. – La capsula prostatica viene chiusa con una sutura a punti staccati in catgut cromico 1/0. – Si posiziona un drenaggio in silicone 30 Charr. – L’emostasi della loggia prostatica viene controllata con un catetere 22 Charr che viene immediatamente rimosso.

Tricks of the trade

Le modificazioni della tecnica retropubica qui descritte permettono di rinunciare all’uso del catetere trans-uretrale post-operatorio, con conseguente riduzione dell’incidenza di infezioni e di stenosi uretrali post-operatorie (8). Questo si ottiene essenzialmente grazie a: 1) Emostasi preventiva grazie alla legatura dei peduncoli vascolari vescicoprostatici; 2) Asportazione generosa della capsula prostatica ventrale e della commissura anteriore; 3) Sezione del collo vescicale; 4) Riduzione della loggia prostatica; 5) Ricostruzione della continuità vescico-uretrale.

Decorso post-operatorio

– Nei pazienti senza rischio cardio-vascolare si incrementerà la diuresi affinché la vescica sia irrigata fisiologicamente. – Chiusura della cistostomia soprapubica in 6. giornata post-operatoria. – Controllo del residuo post-minzionale. – Rimozione della cistostomia in assenza di residuo.

Bibliografia

1. Roos NP, Wemmberg JE, Malenka DJ, Fisher ES, McPherson K, Folmer-Anderson T, Cohen MM, Ramsey E. Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1989; 320: 1120.2. Fuller E. Six successful and successive cases of prostatectomy. J Cut Genitourin Dis 1865; 13: 229.3. Grégoir W. Hemostatic adenomectomy. Urol Int 1969; 24: 426.4. Harris SH. Suprapubic prostatectomy with closure. Br J Urol 1929; 1: 285.5. Hryntschak T. Die suprapuhische Prostatektomie mit primaerem Blasenverschluss nach eigener Methode. Wilhelm Maudrich, Wien 1951.6. van Stockum W. Prostatectomia suprapubica extravesicalis. Zbl Chir 1909; 36j 41.7. Millin T. Retropubic prostatectomy: a new extravesical technique. Lancet 1945; 2: 693.8. Praetorius M, Elsaesser E, Burgdoerfer H, Wuensche U. Erfahrungen mit der dauerkatheterfreien Prostataadenomektomie. Verh Dtsch Ges Urol 1979; 31: 250.

La Prostata - IV Cap. - Prostatectomia radicale per via anterograda

Gunther E. Voges – Stefan C. Mueller – Michael Stoeckle – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

La prostatectomia radicale si è ormai affermata come il trattamento di scelta del carcinoma prostatico clinicamente localizzato. L’accesso retropubico in combinazione con una linfadenectomia pelvica modificata ha guadagnato consensi sin dalla fine degli anni ’70 grazie anche agli studi anatomici di Walsh che portarono ad una migliore conoscenza dell’anatomia pelvica ed alla conseguente possibilità di conservare la potenza sessuale (1, 2). La prostatectomia retropubica per via anterograda (o discendente) presenta numerosi vantaggi rispetto alle tecniche che iniziano con la mobilizzazione dell’apice (vedi capitolo 5.5 – Prostatectomia radicale per via retrograda): 1) permette di formulare un giudizio iniziale sull’operabilità del paziente: 2) la precoce separazione del fascio linfovascolare riduce la perdita di sangue e diminuisce il rischio della diffusione metastatica del tumore; 3) la prostata già mobilizzata permette una migliore visione per il momento critico dell’intervento, rappresentato dalla legatura del plesso venoso dorsale e dell’uretra membranosa; 4) la sezione dell’apice, manovra decisiva per il controllo locale della malattia, viene anch’essa eseguita al termine dell’intervento a prostata mobilizzata e con luce operatoria migliore (3, 4).

Tecnica operatoria

– Posizionamento di un catetere di Foley 20 Charr con palloncino a 25-30 mi e di una sonda rettale. – Posizione supina leggermente iperestesa per aumentare la distanza tra l’ombelico e la sinfisi pubica, in Trendelenburg, con il tavolo inclinato di 10°-20°. – Laparotomia mediana ombelico-pubica. – L’incisione parziale bilaterale dell’inserzione del muscolo rotto dell’addome sulla sinfisi pubica migliora la luce operatoria. – Scollamento del peritoneo dalla fascia del muscolo retto, dal muscolo trasverso e lateralmente dai vasi iliaci fin sopra il muscolo psoas. – Identificazione dei dotti deferenti e caricamento su laccio. – Preparazione dei deferenti, sezione e posizionamento di un punto di trazione sul moncone prossimale, che viene clampato con una Kocher. Il dotto deferente servirà come “guida” alle vescicole seminali. – Dopo applicazione di un divaricatore autostatico e previa sezione del legamento ombelicale, si inizia la linfadenectomia stadiante. – Il margine superiore della linfadenectomia è rappresentato dall’arteria iliaca interna, quello inferiore dal linfonodo di Rosenmueller (Cloquet). – Medialmente la linfadenectomia include la fossa otturatoria risparmiando il nervo ed i vasi otturatori. – I linfonodi ventrali e laterali dell’arteria iliaca esterna vengono rispettati. – I linfonodi di volume normale non vengono inviati per esame istologico estemporaneo. – Il tessuto adiposo periprostatico viene rimosso con l’aiuto di un tampone montato in modo da identificare la fascia endopelvica ed i legamenti puboprostatici. – Incisione con bisturi o forbici della fascia endopelvica lateralmente all’inserzione sulla prostata e sulla vescica. L’incisione viene prolungata antero-medialmente in direzione dei legamenti puboprostatici fino a poter palpare senza problemi la superficie laterale della prostata. – Nello spazio aperto dall’incisione della fascia endopelvica vengono poste delle lunghette umide. – Preparazione di entrambi i dotti deferenti fino all’ampolla ed all’estremità delle vescicole seminali. Con un piccolo divaricatore di Gil-Vernet si protegge l’uretere. – Accurata coagulazione dei piccoli vasi alle estremità delle vescicole seminali. – Preparazione per via smussa, con il dito indice, delle vescicole seminali separando la prostata, la fascia di Denonvillier e l’apice prostatico dal retto. – Una leggera trazione sul catetere vescicale permette, tramite palpazione del palloncino, l’esatta localizzazione del collo vescicale che verrà in seguito sezionato. – Il decorso delle fibre della muscolatura liscia del collo vescicale facilita la localizzazione ideale della sezione del collo. – Prossimalmente e distalmente alla linea ideale di sezione si posizionano dei punti emostatici in Maxon 2/0 per evitare il sanguinamento dei rami venosi. All’estremità di questi fili, che non vengono tagliati, si applicano delle Kocher per poter esercitare una leggera trazione sul collo vescicale e sulla prostata. – L’incisione del collo vescicale inizia, tra i punti sistemati in precedenza, prima con l’elettrobisturi e successivamente con le forbici, fino a che non sia visibile il catetere vescicale. – Il catetere viene estratto dalla vescica e messo in trazione fissandolo con una Backhaus alla parte inferiore del divaricatore autostatico di Bookwalter. – Si inserisce un divaricatore di Gil-Vernet sul labbro ventrale del collo vescicale per poter meglio visualizzare la circonferenza dorsale, che viene così elevata di alcuni centimetri. – Si identificano gli orifici ureterali e si seziona con il bisturi elettrico la parete posteriore del collo vescicale. – Ampia preparazione con le forbici fino alle ampolle di entrambi i dotti deferenti ed alla parete anteriore delle vescicole seminali. Questo passaggio viene facilitato sollevando con il dito la prostata e passando attraverso lo scollamento già eseguito dietro la fascia di Denonvillier. – Si fanno quindi passare i dotti deferenti nello spazio creato tra vescica e prostata, sulla linea mediana, ponendo un divaricatore di Gil-Vernet sotto il trigono. – Trazione in senso craniale della vescica e rimozione delle lunghette poste precedentemente attraverso l’incisione della fascia endopelvica. – La linea di incisione della fascia endopelvica ed il collo vescicale si incontrano quasi perpendicolarmente separati dal fascio neurovascolare e dai peduncoli craniali della prostata. Queste strutture vengono esposte esercitando una trazione sull’estremità delle vescicole seminali in senso distale e, quindi, sezionate. – Sezione dei legamenti puboprostatici con forbici di Satinsky a ridosso della sinfisi pubica. – Si palpa con il pollice e l’indice lo spessore del plesso venoso ed il catetere nell’uretra membranosa valutando contemporaneamente il complesso sfinterico. – Si fa passare una pinza angolata ca. 2-3 mm distalmente all’apice prostatico sotto il plesso venoso. La pinza dev’essere divaricata solo quanto basta per prendere la legatura. Allargando eccessivamente le branche della pinza si rischia infatti di danneggiare lo sfintere esterno. – La legatura viene annodata il più distalmente possibile. – Sezione del plesso venoso dorsale. – Incisione dell’uretra a ridosso della legatura posta 2-3 mm sotto l’apice prostatico. Si rende visibile il catetere. – Proseguimento dell’incisione dell’uretra membranosa lateralmente con forbici di Satinsky fino a che non rimanga solo 1/3 della circonferenza uretrale posteriore. – Il catetere viene sfilato, sezionato e posto in leggera trazione verso l’alto. La trazione dev’essere delicata per non danneggiare le fibre dello sfintere esterno. – Sezione della parete posteriore dell’uretra membranosa. – La sottostante parte terminale della fascia di Denonvillier (da alcuni chiamata muscolo rettouretrale), il cui spessore è di alcuni millimetri, viene sollevata con una pinza e recisa. – Asportazione del pezzo anatomico che viene immerso in un colorante e fissato m formalina per una verifica definitiva dei margini di resezione. – Emostasi. – I primi due punti dell’anastomosi vescico-uretrale vengono passati alle ore 5 e 7. Questi punti comprendono l’estremità distale della fascia di Denonvillier rendendo così l’anastomosi più stabile. – Posizionamento di una epicistostomia fissata con catgut 3/0 alla parete vescicale. – Ricostruzione del collo vescicale in senso latero-mediale con fili in materiale riassorbibile 2/0 o 3/0, fino a che il diametro non diventi pressappoco quello di un catetere 20 Charr. Nel passare i punti a livello della parete vescicale posteriore bisogna prestare attenzione a non ledere i meati ureterali. – Punti di eversione della mucosa vescicale garantiscono un ottimale adattamento muco-mucoso tra vescica ed uretra minimizzando il rischio di stenosi anastomotiche post-operatorie. – Previo posizionamento di un catetere in silicone 20 Charr con palloncino da 30 mi si passeranno a livello uretrale altri due punti anastomotici alle ore 11 e 1. – Posizionamento del catetere in vescica bloccato con 20 mi di acqua distillata (e non di soluzione fisiologica). – Legatura dell’anastomosi dopo aver passato i punti corrispondenti a livello del collo vescicale nella sequenza 7-5-11-1. Questa manovra è facilitata da una lieve trazione sul catetere che avvicinerà l’uretra membranosa alla vescica. – Due drenaggi in para. – Chiusura dell’incisione.

Tricks of the trade

– Immediatamente sotto la fascia endopelvica, medialmente, è presente il plesso del Santorini, lateralmente il muscolo elevatore dell’ano. L’incisione della fascia endopelvica non può essere fatta, in nessun caso, troppo vicina alla prostata per evitare sanguinamenti dal plesso venoso periprostatico. – In previsione di un intervento “nerve-sparing” è possibile separare il fascio neurovascolare dalla prostata. Si raccomanda di iniziare la separazione del fascio posterolateralmente, nei due terzi distali della prostata, dopo l’incisione dello strato anteriore della fascia periprostatica laterale. – La complicanza intra-operatoria principale è costituita dal sanguinamento del plesso venoso dorsale. Nella tecnica qui descritta la sezione del plesso dorsale viene eseguita al termine dell’operazione. Grazie alla buona luce operatoria che si ottiene subito dopo il prelievo del preparato, ogni eventuale sanguinamento potrà essere facilmente risolto. Dovrebbero essere evitati dei punti emostatici profondi per mantenere l’integrità del complesso sfinterico.

Decorso post-operatorio

– Somministrazione di eparina a basso peso molecolare fin dal giorno dell’intervento. In questo modo si riduce il rischio dell’insorgenza di linfoceli e/o linforrea (5). – Mobilizzazione del paziente ed inizio della ginnastica pelvica al più tardi al mattino della 1. giornata post-operatoria. – Rimozione dei drenaggi in 3.-5. giornata post-operatoria. – Cistografia in 7. giornata post-operatoria. In assenza di stravasi rimozione del catetere, altrimenti dimissioni e ripetizione della cistografia a 3 settimane di distanza dall’intervento. – Rimozione della epicistostomia in assenza di residuo.

Bibliografia

1. Reiner WC, Walsh PC. An anatomical approach to the surgical management of the dorsal vein and Santorini’s plexus during radical retropubic surgery. J Urol 1979- 121: 198.2. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983; 4: 473.3. Stamey TA, Villers AA, McNeal JE, Link PC, Freiha FS. Positive surgical margins at radical prostatectomy: importance of the apical dissection. J Urol 1990; 143- 1166.4. Voges GE, McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Morphologic analysis of surgical margins with positive findings in prostatectomy for adenocarcinoma of the prostate. Cancer 1992:69: 520.5. Kroepfl D, Krause R, Hartung A. A method to avoid lymphoceles in heparinised patients. J Urol 1988; 139: 168 A.

La Prostata - V Cap. - Prostatectomia radicale per via retrograda

Friedhelm Schreiter

Introduzione

Già nei primi anni ’60 la prostatectomia radicale era considerata un’opzione ottimale per il trattamento del carcinoma prostatico localizzato. Tuttavia, la mancanza di un sistema di stadiazione accurato non permetteva il confronto tra le varie modalità terapeutiche e la valutazione corretta dei risultati. Si diffuse pertanto la convinzione che la radioterapia, sia esterna sia interstiziale, fosse superiore alla chirurgia. Dobbiamo arrivare agli anni ’80 quando, grazie agli studi di Paulson. veniva definitivamente dimostrato che la prostatectomia radicale, in pazienti in stadi analoghi, era equivalente se non superiore, in termini di risultati oncologici, alla radioterapia (1, 2). Contemporaneamente, il miglioramento della tecnica operatoria permetteva una diminuzione della morbilità, in particolar modo per quanto riguarda le due complicanze più temibili: l’incontinenza urinaria e l’impotenza (3). [.’incontinenza urinaria post-operatoria scendeva ad una percentuale inferiore al 5%. Inoltre, i pazienti incontinenti possono essere oggi trattati con successo con l’impianto di uno sfintere artificiale (vedi capitolo 9.4 – Impianto di sfintere artificiale). In Europa, in questi ultimi anni, si è andata affermando la prostatectomia radicale utilizzando la via di accesso retropubica. 11 vantaggio più significativo di questa via di accesso, in confronto all’intervento per via perineale, è rappresentato dalla possibilità di procedere in un’unica seduta alla contestuale linfadenectomia pelvica di stadiazione (vedi capitolo 5.6 – Prostatectomia radicale perineale). La tecnica operatoria per via retrograda, con dissezione ascendente dall’apice al collo vescicale, e la via più popolare per la possibilità della legatura precoce del plesso del Santorini e della preparazione, sotto controllo visivo, dei fasci neurovascolari.

Strumentario

– Divaricatore autostatico tipo Balfour con valva piatta che permette la dislocazione posteriore della vescica e del peritoneo. – Pinza angolata per isolare il plesso di Santorini. – Aspiratore con luce, utile per lavorare in profondità nel piccolo bacino.

Tecnica operatoria

– Posizione supina, iperestesa, a gambe leggermente divaricate e ginocchia leggermente piegate. Per una migliore visibilità dell’apice prostatico si pone il paziente in Trendelenburg (20° circa) con una leggera “spezzatura” a livello dell’addome. – Incisione cutanea ombelico-pubica. – Incisione del foglietto posteriore del muscolo rotto dell’addome facendo attenzione a risparmiare il peritoneo. – La linfadenectomia comprende l’asportazione dei linfonodi iliaci esterni ed interni, della fossetta otturatoria e quelli prevescicali profondi. Ci si astiene dal rimuovere i linfonodi iliaci comuni. Se non vi è alcun linfonodo macroscopicamente sospetto si rinuncia all’esame istologico estemporaneo, che viene riservato ai soli linfonodi macroscopicamente o palpatoriamente sospetti. In caso di accertata positività dell’esame estemporaneo verranno rimossi anche i linfonodi iliaci comuni. – Previa preparazione dello spazio del Retzius si procede all’incisione bilaterale della fascia endopelvica in prossimità della prostata. – Sezione dei legamenti puboprostatici in tutta prossimità della sinfisi pubica. Questi legamenti sono avascolari e, rispettando il sottostante plesso del Santorini e la vena dorsale profonda del pene non vi è, durante questo tempo chirurgico, alcun sanguinamento. – Separazione della prostata dalle fibre muscolari dell’elevatore dell’ano e dal diaframma urogenitale. – Grazie al catetere trans-uretrale 18 Charr, introdotto prima dell’intervento, è possibile identificare ed isolare la fascia endopelvica con la vena dorsale profonda del pene ed il plesso del Santorini. – Si fa passare una pinza angolata, a punta smussa, al di sotto del plesso del Santorini ed al di sopra dell’uretra procedendo alla legatura in blocco di questa struttura. Per sicurezza vengono posti altri due punti emostatici, uno a destra e l’altro a sinistra, per raggiungere una sicura emostasi. Altri tre punti vengono passati prossimalmente, sulla parete anteriore della prostata per assicurare l’emostasi. – Sezione del plesso del Santorini tra le legature, distale e prossimale, sulla guida di una pinza angolata che lo sottende. Preparazione dell’apice prostatico con le forbici. Incisione della fascia periprostatica bilateralmente in tutta prossimità dell’apice dove lateralmente e dorsalmente decorrono i fasci neurovascolari. Dopo aver identificato i margini laterali della fascia si fa passare una pinza angolata a ridosso dell’apice prostatico sotto l’uretra, utilizzando una lunghetta per circondare quest’ultima. – Incisione della parete anteriore dell’uretra mettendo così in evidenza il catetere uretrale. – Si passano i primi due punti anastomotici alle ore 11 e 1. – Il catetere viene tagliato ed attratto cranialmente in modo da mettere in evidenza l’apice prostatico e la parete posteriore dell’uretra. – Questa viene incisa preservando il collicolo seminale ora visibile. – Sezione della fascia del Denonvillier nel punto in cui viene a contatto con il muscolo rettouretrale. La sezione viene eseguita in direzione prossimale, con forbici curve, per preservare le strutture sfinteriche. – Con l’aiuto del dito si identifica il piano di clivaggio sulla faccia posteriore della prostata, piano che viene seguito fino alle vescicole seminali. – Le connessioni laterali delle fasce periprostatiche, che contengono i fasci neurovascolari, vengono poste in tensione e, nelle operazioni “nerve-sparing”, possono essere sezionate direttamente a ridosso dell’apice prostatico, sotto controllo visivo, rispettando così l’integrità dei nervi erigentes. – Con la prostata sollevata ed aderente alla Denonvillier a livello della sua faccia posteriore è ora possibile identificare il rimanente peduncolo prostatico. – Questo viene legato e sezionato. È quindi possibile sollevare la prostata dal retto. – Incisione della fascia del Denonvillier in corrispondenza della faccia posteriore delle vescicole seminali. La base della prostata è ora completamente libera. – Utilizzando il catetere è possibile esercitare una trazione in senso distale ed anteriore, affinché sia possibile preparare il collo vescicale. – Separazione della prostata dalla parete anteriore del collo vescicale con l’aiuto delle forbici. – Quindi separazione per via smussa del trigono dalla prostata stessa. La preparazione deve essere eseguita delicatamente per non danneggiare la muscolatura del trigono. – Dopo aver separato la prostata dal trigono si possono nuovamente vedere le vescicole seminali, medialmente alle quali si trovano le ampolle deferenziali ed il dotto deferente, che viene preparato, legato e sezionato. – Sezione tra legature dei restanti peduncoli laterali. – Rimozione del preparato operatorio. – Ricostruzione del collo vescicale con una sutura in continua iniziando dal basso. Il diametro del collo ricostruito deve permettere il passaggio di un catetere di Foley 18 Charr. – Punti di eversione della mucosa del collo vescicale per ottenere un ottimale adattamento muco-mucoso con l’uretra, ottenere un’anastomosi impermeabile e ridurre concretamente il rischio di una stenosi anastomotica post-operatoria. – Controllo dell’emostasi. – Utilizzando i due punti anastomotici precedentemente posizionati alle ore 11 e 1 e possibile, con una modica trazione, esporre il moncone distale dell’uretra. – Introduzione di un catetere di Foley 16 Charr che facilita il passaggio di altri due punti anastomotici alle ore 5 e 7. – Dopo aver passato questi punti a livello del collo vescicale ed aver introdotto il catetere in vescica si procede alla legatura degli stessi. – Drenaggio in aspirazione in prossimità dell’anastomosi e due drenaggi a caduta posti nelle fossette otturatorie. – Chiusura dell’incisione.

Decorso post-operatorio

– Mobilizzazione del paziente in 1. giornata post-operatoria ed eparinizzazione a basse dosi per via sottocutanea. – Rimozione dei drenaggi non appena cessi la secrezione linfatica. – Cistografìa a due settimane di distanza dall’intervento. In assenza di spandimento del mezzo di contrasto si procede alla rimozione del catetere. In caso contrario ripetizione dell’esame ad una settimana di distanza.

Bibliografia

1. Paulson DF, Lin GH. Radical surgery vs. radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1982; 128: 502.2. Paulson DF, Roberton JE, Daubert LM. Radical prostatectomy in stage A prostatic adenocarcinoma. J Urol 1988; 140: 535.3. Walsh PC. Radical prostatectomy for treatment of localized prostatic carcinoma Urol Clin North Am 1980; 7: 583.

La Prostata - VI Cap. - Prostatectomia radicale perineale

Angelo Acconcia

Introduzione

L’accesso chirurgico perineale alla ghiandola prostatica è senz’altro il più diretto, e presenta notevoli vantaggi rispetto alla via retropubica, sia per la possibilità di eseguire una perfetta anastomosi vescico-uretrale, sia per il controllo ottimale dell’emostasi (1). Altri vantaggi sono l’assenza di un respiro antalgico post-operatorio e di stimolazioni peritoneali e di plessi neuro-vegetativi importanti (2). La posizione del paziente favorisce inoltre il drenaggio venoso intraoperatorio ed il trauma chirurgico è senz’altro minore rispetto alla via retropubica (3). Per quali ragioni dunque la prostatectomia radicale perineale non viene eseguita più frequentemente? Innanzi tutto perché le nuove generazioni di urologi non hanno “familiarità” con la regione perineale. A questo proposito, i fondamentali studi anatomici di Pat Walsh sulla fascia endopelvica, sul complesso venoso dorsale e sui fasci neuro-vascolari hanno permesso una sistematizzazione della via retropubica che è alla base della maggiore diffusione di questa tecnica (4). La maggior critica all’approccio perineale rimane comunque l’impossibilità di una stadiazione patologica dei linfonodi pelvici in un’unica procedura chirurgica. Attualmente però, la possibilità di predire il coinvolgimento linfonodale basandosi su analisi di regressione logistica multivariata (facenti uso dei valori sierici del PSA, del Gleason scoro ottenuto dalla biopsia prostatica e dello stadio clinico locale all’esplorazione digito-rettale) consente di attuare una stategia terapeutica differenziata a seconda o meno del rischio di coinvolgimento linfonodale. La diagnosi precoce del carcinoma della prostata permette infatti di identificare un gruppo di pazienti a basso rischio di coinvolgimento linfonodale, nei quali si può rinunciare ad eseguire una linfadenectomia pelvica. Pertanto, la prostatectomia perineale può essere proposta con intento oncologico radicale in alternativa all’approccio retropubico ai pazienti con basso PSA (<10 ng/ml), basso Gleason score (< 7) e stadio clinico TI o T2.

Indicazioni

– Stadio clinico T1-T2, Gleason < 7, PSA < 10. – Età avanzata del paziente. – Obesità. – Precarie condizioni cardiorespiratorie. – Problemi ematologici. – Pregressa adenomectomia prostatica “a cielo aperto”.

Controindicazioni

– Impossibilità alla posizione “litotomica” (ad es. patologia dell’anca). – Associata patologia vescicale.

Strumentario

– Divaricatore autostatico tipo Omnitract oppure Bookwalter. – Due o tre valve perineali di Proust di lunghezza progressiva. – Divaricatore perineale da uretra di Young. – Estrattore prostatico di Lowsley-Young sia retto che curvo.

Tecnica operatoria

– Posizione del paziente “litotomica” con un rialzo sotto le natiche in modo da portare il perineo ad un piano pressoché orizzontale. – Lo scroto viene stirato verso l’alto e fissato all’addome. – Si applica una lamina in plastica di O’Connor oppure un telino “Uro-drape” monouso fissato alla cute del perineo con la possibilità di una esplorazione rettale intraoperatoria in campo sterile. – Si introduce nell’uretra un divaricatore prostatico di Lowsley-Young curvo che permette di avvicinare la prostata al piano perineale. – Incisione del perineo anteriore, tra le due tuberosità ischiatiche, a circa tre cm dal bordo anale e leggermente arcuata in basso. – Superata l’aponeurosi perineale superficiale si arriva ad esporre il “centro tendineo” del perineo ed, ai lati di esso, il cosiddetto “triangolo del taglio”. Questi è delimitato medialmente dal muscolo bulbocavernoso, lateralmente dal muscolo ischiocavernoso ed in basso dal muscolo trasverso superficiale del perineo. – Per via smussa si preparano i due triangoli suddescritti nei quali facilmente entrano due dita della mano sinistra che abbassano il piano perineale e rendono più evidente il “centro tendineo”. – Sezione del centro tendineo con le forbici rasentando in alto il muscolo bulbouretrale finché si arriva all’uretra membranosa in tutta prossimità dell’apice prostatico non ancora visibile. Con questa manovra il complesso sfinterico anale cade verso il basso ed il muscolo bulbouretrale si sposta verso l’alto. – Si applica la valva perineale corta in basso ed il divaricatore uretrale in alto. – A qnesto punto la parete del rette è adesa alla capsula prostatica, soprattutto sulla linea mediana, ad opera del muscolo rettouretrale che spesso è una formazione rudimentale ed altre volte è esteso in profondità. – Prima di procedere alla sezione del muscolo rettouretrale può essere utile un riscontro digitale trans-rettale per rendersi conto, esattamente, dell’area di adesione della parete rettale alla parte apicale della capsula prostatica. – Con prudenti, superficiali, colpi di forbice si seziona parte del muscolo rettouretrale avanzando in profondità con una lunghetta di garza bagnata e con la valva perineale media. – Un eventuale sanguinamento venoso importante è segno dell’estrema vicinanza del retto. – Quando queste manovre sono compiute diventa subito possibile introdurre la valva perineale lunga. – La parete rettale cade, per così dire, nello scavo pelvico ed è possibile introdurre una lunghetta di garza bagnata fino ad esporre il piano delle vescicole seminali che si intravedono ricoperte dalla fascia di Denonvillier. – Nel corso di queste manovre può essere necessario ripetere più volte un’esplorazione digitale rettale. – Nel campo operatorio sono ora esposte in progressione l’uretra membranosa, la parte posteriore della capsula prostatica coperta dalla aponeurosi di Denonvillier e, quasi completamente, le vescicole seminali. – Si circonda quindi l’uretra membranosa a raso dell’apice prostatico con un passafili e si seziona la parete posteriore dell’uretra esponendo il divaricatore di Lowsley-Young che viene rimosso per procedere alla sezione della parete uretrale anteriore. – Nell’uretra prostatica si introduce quindi l’estrattore di Lowsley-Young retto, o un robusto catetere di Foley, per poter attrarre nel campo operatorio la prostata in blocco. – Inizia così la preparazione, per via smussa, della parete anteriore della capsula prostatica sempre per via sottofasciale (fascia endopelvica) in modo da evitare il complesso venoso dorsale e le conseguenti emorragie. – Si arriva quindi sul collo vescicale anteriormente e lo si incide. – La parte intravescicale del robusto catetere di Foley, dopo aver deteso il palloncino, viene passata attraverso questa breccia cervicale e unita all’altra parte dello stesso catetere che fuoriesce dall’apice prostatico. – Si esercita cosi una trazione che espone il labbro posteriore del collo vescicale, che va delicatamente inciso, fino ad esporre i deferenti e le vescicole seminali. – Il labbro posteriore del collo vescicale viene preso con pinze di Allis e sollevato verso l’alto preparando per via smussa il piano di clivaggio tra la parete posteriore del detrusore e le vescicole seminali. Queste devono apparire con chiarezza nel campo operatorio evitando di sconfinare nel contesto della muscolatura trigonale. – Collo e vescica vengono retratti verso l’alto con l’aiuto di una valva malleabile e nel campo operatorio si vedono, a partire dalla linea mediana, il deferente con l’ampolla, poi la vescicola seminale e quindi il peduncolo vascolare prostatico (ramo prostatico dell’arteria vescicale inferiore) che va sezionato tra clips. – Con leggera trazione sul blocco prostatico si evidenzia anche l’apice delle vescicole seminali laddove entra il loro peduncolo vascolare che va sezionato tra clips. – Legati e sezionati anche i deferenti, il blocco prostato-vescicolare viene rimosso. – Assicurata l’emostasi inizia la sutura tra uretra membranosa e collo vescicale sotto il perfetto controllo della vista ed in un piano relativamente superficiale. – L’anastomosi viene eseguita a punti staccati, extramucosi, in Vicryl 2/0 o 3/0 con i nodi all’esterno. – La sutura inizia alle ore 12 per poi continuare alle ore 2 ed alle ore 10 e questi primi punti vengono subito annodati. – Si introduce un catetere di Foley a tre vie (18-20 Charr) attraverso l’uretra fino in vescica e si gonfia il palloncino. – Si completa quindi l’anastomosi con una serie di punti staccati continuando con la sutura del collo vescicale che si configura a mo’ di racchetta. – Si procede infine alla prova di tenuta. – Emostasi. – Posizionamento di un Redon. – Ricostruzione del piano perineale. – Chiusura dell’incisione.

Tricks of the trade

– Nel caso si desideri eseguire un intervento “nerve-sparing” si incide la fascia periprostatica, cioè la lamina di Denonvillier, esattamente sulla linea mediana, dalle ore 12 alle ore 6. Quindi per via sottofasciale si prepara la faccia posteriore della prostata e l’uretra membranosa rispettando i fasci neuro-vascolari diretti ai corpi cavernosi (4). – Ci possono essere varianti alla sutura vescico-uretrale soprattutto nei casi in cui sia stato necessario asportare anche il collo vescicale. Anzitutto la variante in cui “il braccio della racchetta” debba esser fatto nella parete anteriore della vescica. In qualche caso può essere utile confezionare, con un lembo vescicale anteriore, un corto tubo da suturare all’uretra membranosa (Flocks). Nel caso in cui le suture dovessero essere sotto tensione, conviene applicare sulla vescica, ai lati dell’anastomosi, delle suture in catgut i cui estremi vengono poi passati attraverso tutto lo spessore del perineo ed annodati su un fiocco di garza.

Decorso post-operatorio

– Deambulazione inizia in 1. giornata post-operatoria. – Rimozione del drenaggio in aspirazione in 1.-2. giornata post-operatoria. – Controllo radiologico della tenuta dell’anastomosi in 7. giornata post-operatoria. Se la tenuta è ottimale il catetere può essere rimosso ed il paziente dimesso.

Bibliografia

1. Young HH. Conservative perineal prostatectomy. A presentation of new instruments and technique. JAMA 1903; 41: 999.2. Jewett HJ. The case for radical perineal prostatectomy. J Urol 1970; 103: 195.3. Paulson DF. Radical perineal prostatectomy. Urol Clin North Am 1980; 7: 847.4. Weiss JP, Schlecker BA, Wein AJ, et al. Preservation of periprostatic autonomie nerves during total perineal prostatectomy by intrafascial dissection. Urology 1985- 26:160.

La Prostata - VII Cap. - Prostatectomia radicale trans-coccigea

Patrizio Rigatti – Francesco Francesca – Luigi Da Pozzo

Introduzione

La prostatectomia radicale trans-coccigea per adenocarcinoma prostatico consiste nella rimozione in blocco della prostata, delle vescicole seminali e dell’ampolla deferenziale, con successiva anastomosi tra vescica ed uretra (1). Essa rappresenta una alternativa ai più tradizionali accessi retropubico o perineale (2, 3). La linfadenectomia pelvica risulta indispensabile per una corretta stadiazione del tumore. Pertanto si ritiene che, prima di procedere alla prostatectomia radicale (retropubica o trans-coccigea), si debba sempre essere a conoscenza dell’esito dell’esame istologico dei linfonodi pelvici. In presenza di un PSA > 20 ng/ml e/o Gleason score > 5 il rischio di coinvolgimento linfonodale aumenta proporzionalmente (4, 5). Inoltre, l’esame istologico definitivo è più affidabile dell’esame istologico estemporaneo. Per tali motivi è utile praticare in questi casi una linfadenectomia pelvica laparoscopica preventiva con possibilità di esame istologico definitivo dei linfonodi pelvici. Se questi risultano negativi, sarà possibile procedere ad una prostatectomia radicale, eseguita in un secondo tempo per via trans-coccigea. Questo approccio riduce il rischio di falsa negatività (ca. 30%) dell’esame istologico estemporaneo. Al contrario, se il PSA è < 20 ng/ml ed il Gleason scoro < 5 il rischio di coinvolgimento linfonodale è basso, così che si può procedere ad una linfadenectomia pelvica con esame estemporaneo in sede di prostatectomia radicale retropubica. Pertanto, i criteri di selezione utilizzati per decidere se eseguire una prostatectomia radicale retropubica o trans-coccigea sono rappresentati dal PSA e dal Gleason scoro ottenuto dalla biopsia prostatica pre-operatoria. Naturalmente, la scarsa familiarità che la maggior parte degli urologi ha con questo tipo di approccio rende la metodica non molto popolare. Nonostante questo, la prostatectomia radicale trans-coccigea presenta numerosi vantaggi rispetto alla procedura retropubica. Questi includono: 1) l’accesso chirurgico diretto alla prostata; 2) la più agevole manipolazione dell’uretra; 3) il più facile isolamento del fascio neuro-vascolare in previsione del risparmio della potenza sessuale; 4) il minor rischio di fistole urinose conseguente ai ridotti scollamenti dei tessuti circostanti l’uretra e l’ulteriore sovrapposizione del retto; 5) la più facile exeresi in presenza di carcinomi prostatici incidentali, dato che vengono evitati i piani fìbrotici post TUR-P; 6) la rapida ripresa post-operatoria. La rimozione in blocco della prostata con le vescicole seminali e le ampolle deferenziali può avvenire per via retrograda, anterograda o combinata, in analogia a quanto avviene con la via di accesso retropubica.

Indicazioni

– PSA > 20 ng/ml e/o Gleason score > 5. In questo caso la prostatectomia trans-coccigea è preceduta da una linfadenectomia pelvica laparoscopica. – Carcinoma prostatico incidentale post TUR-P. – Pazienti obesi. – Prostatectomia di salvataggio dopo insuccesso di una radioterapia primaria.

Controindicazioni

– PSA < 20 ng/ml e Gleason score < 5. In questo caso si esegue una prostatectomia retropubica con linfadenectomia pelvica ed esame istologico estemporaneo dei linfonodi pelvici asportati.

Strumentario

– Divaricatore per accesso trans-coccigeo tipo Omnitract modificato. – Tranciacoste di Sauerbruch. – Scollaperiostio.

Tecnica operatoria

POSIZIONE DEL PAZIENTE, ACCESSO ED ESPOSIZIONE – Posizione prona. – Il tavolo operatorio viene leggermente flesso in corrispondenza delle spine iliache antero-superiori. – I glutei sono retratti da ambo i lati mediante due larghi cerotti fissati al letto operatorio per meglio esporre l’area perineale. – Dopo disinfezione del campo operatorio viene inserito nell’ampolla rettale un dito di guanto solitamente ottenuto da un telo sterile per TUR-P (Urodrape) opportunamente tagliato e fissato con una sutura intorno alla rima anale. – Si inserisce un catetere di Foley 22 Charr in vescica. Questo viene mantenuto sterile nel campo operatorio. – Incisione cutanea sulla linea mediana a partire dall’articolazione sacrococcigea e condotta, con andamento curvilineo, a sinistra della rima anale fino a giungere m prossimità del permeo. – Il coccige, isolato dalle inserzioni caudali del muscolo grande gluteo ed anterolateralmente dalle inserzioni dell’elevatore dell’ano, viene asportato mediante disarticolazione dal sacro. – In questa fase bisogna porre attenzione alla legatura del ramo terminale dell’arteria sacrale media, che raggiunge spesso l’apice del coccige. – Si applica della cera sterile sulla superficie di sezione dell’osso al fine di perfezionare l’emostasi e per evitare che la lesione, per quanto limitata, possa essere causa di una embolia gassosa. – La parete laterale sinistra del retto viene preparata con scollamento manuale e con eventuale controllo digitale attraverso il retto. – Scollata la parete laterale del retto, interrompendo parzialmente le connessioni muscolari laterali, si posiziona il divaricatore autostatico tipo Omnitract modificato. – A questo punto sono ben visibili la prostata, le vescicole seminali e le ampolle deferenziali che appaiono in trasparenza rivestite dal foglietto posteriore della lamina del Denonvilliers, che viene successivamente aperta. È anche possibile identificare con precisione i fasci neuro-vascolari, che sono localizzati a ridosso della superficie postero-laterale della ghiandola prostatica e dell’uretra alle ore 5 e 7. EXERESI PER VIA RETROGRADA – Si isola l’apice prostatico e l’uretra facendo attenzione al fascio neurovascolare nei casi in cui lo si voglia risparmiare. – Seguendo il fascio in direzione caudo-craniale si isola la parete laterale della prostata prima dal lato destro e poi dal sinistro, assicurando con clips o lacci i vasi che penetrano nella capsula prostatica. – Si seziona quindi la parete posteriore dell’uretra a ridosso dell’apice prostatico, si clampa con una pinza di Kelly il catetere e lo si seziona distalmente ad essa. – Si completa l’isolamento dell’uretra e, facendo trazione sul catetere, si espone il sottostante plesso venoso del Santorini con i legamenti pubo-prostatici. – A questo punto, se le dimensioni contenute del plesso lo consentono, questi viene sezionato tra due pinze di Kelly e l’emostasi è assicurata con due legature. Qualora il plesso sia particolarmente sviluppato è più prudente eseguire due suture emostatiche a sopraggitto, distanziate tra loro di quel tanto che consenta una sezione tra di esse. – Si libera allora la parete anteriore della prostata mediante scollamento digitale fino alla inserzione vescicale. – Isolamento delle vescicole seminali e dei dotti deferenti in direzione latero-mediale, prima da un lato e poi dall’altro, assicurando tra clips i vasi del complesso vesciculo- deferenziale. – Sezionati i deferenti tra clips si sviluppa il piano tra le vescicole seminali e la vescica fino a che la prostata risulti adesa alla vescica solo per la sua base. – Sezione con elettrobisturi a livello del collo vescicale ed asportazione del blocco prostato-vescicolare. EXERESI PER VIA ANTEROGRADA – Isolamento primario delle vescicole seminali e dei dotti deferenti, quindi si isolano i margini laterali della prostata fino all’apice. – Dopo aver isolato l’uretra si seziona il collo vescicale. – Facendo trazione sulla base della prostata si libera la superficie anteriore fino all’apice. – Si seziona l’uretra e si esegue l’emostasi del plesso di Santorini come descritto per la via retrograda. EXERESI PER VIA COMBINATA – Isolamento su fettuccia dell’uretra. – Liberazione delle vescicole seminali, delle ampolle deferenziali e dei deferenti che vengono sezionati. – Isolamento dei margini laterali e sezione, tra clips o lacci, dei peduncoli vascolari della prostata con ribaltamento cranio-caudale del blocco prostato-vescicolare. – Sezione della parete posteriore dell’uretra, del catetere e della parete anteriore dell’uretra. – Legatura del plesso di Santorini. – Separazione del collo vescicale dalla prostata con elettrobisturi. ANASTOMOSI URETRO-VESCICALE – Rimodellamento del collo vescicale per adeguarne il calibro a quello dell’uretra. – Estroflessione della mucosa vescicale con alcuni punti in Maxon 4/0 per prevenire le stenosi dell’anastomosi. – Anastomosi uretro-vescicale con sei punti staccati di materiale riassorbibile monofilamento (Maxon 3/0). I punti più superficiali vengono serrati dopo aver posizionato un catetere a tre vie 22 Charr. – Si verifica l’impermeabilità della sutura introducendo in vescica 60 mi di soluzione fisiologica attraverso il catetere. – Drenaggio tipo Redon tra vescica e retto. – Chiusura dell’incisione.

Tricks of the trade

– Talora può essere utile, nei pazienti affetti da carcinoma prostatico incidentale, nei quali vi sia una diminuita elasticità dei tessuti a causa della fibrosi post TUR-P, ridurre la spezzatura del lottino operatorio. Questo accorgimento consente una riduzione della distanza tra moncone uretrale e collo vescicale facilitando così l’esecuzione di una anastomosi senza tensione. – Talora, per meglio esporre il moncone uretrale, è possibile ricorrere alla compressione del perineo con un grosso tampone montato su pinza, oppure inserendo un catetere di Foley attraverso il moncone uretrale e gonfiando il palloncino nell’uretra bulbare con 5 mi di acqua distillata, eseguendo una delicata trazione del catetere in senso prossimale. – E’ necessario ridurre la tensione sui glutei al termine dell’intervento per facilitare la sutura parietale staccando i cerotti preventivamente fissati al lottino operatorio.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del catetere in 7.-8. giornata post-operatoria.

Situazioni particolari: lesione del retto

In caso di lesione rettale durante l’isolamento della parete laterale sinistra si procede ad una agevole riparazione mediante sutura diretta in duplice strato e si prosegue con l’intervento.

Bibliografia

1. Marshall DF. Transcoccygeal prostatectomy. J Maino Med Assoc 1965; 56: 193.2. Rigatti P, Da Pozzo L, Francesca F, Broglia L, Montorsi F, Guazzoni G, Scattoni V. Transcoccygeal radical prostatectomy for localized prostate cancer: early clinical results.3. Da Pozzo L, Francesca F, Colombo R, Broglia L, Grasso M, Montorsi F, Rigatti P. Pathologic features and clinical outcome after anatomic radical prostetctomy by transcoccygeal approach. Urology 1997; 49: 392.4. Oesterling JE, Martin SK, Bergstrahl EJ, Lowe FC. The use of prostate specific antigen in staging patients with newly diagnosed prostate cancer. JAMA 1993; 269: 57.5. Kramer SA, Sphar J, Brendler CB, Glenn JF, Paulson DF. Experience with Gleason s histopathologic grading in prostate cancer. J Urol 1980; 124: 223.

I Genitali Esterni - I Cap. - Correzione chirurgica dell'ipospadia con lembo "onlay" di mucosa buccale

Jan Fichtner – Gianluca D’Elia – Margit Fisch – Rainer Buerger – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Con un’incidenza di 1:300 nati vivi, l’ipospadia rappresenta la malformazione congenita più frequente degli organi genitali esterni maschili. In considerazione degli oltre 300 interventi di ricostruzione descritti in letteratura emerge la necessità di un trattamento standard attraverso il quale si possa ottenere il duplice effetto di un risultato ottimale e di un basso tasso di complicanze e di reinterventi. I risultati ottenuti nel campo della ricostruzione uretrale delle ipospadie a mezzo di mucosa buccale, a partire dalla prima pubblicazione e negli ultimi 5 anni, sembrano confermare il valore di questa metodica rispetto alle altre forme di correzione chirurgica (1). Il valore effettivo di questa tecnica potrà comunque essere confermato solo dopo un follow-up minimo di 10 anni. Recentemente abbiamo infatti osservato come l’entusiasmo con cui vengono accettate e propagate nuove tecniche deve trovare una sua verifica a distanza. Ci riferiamo al caso della tecnica proposta da Duckett (2), la cui popolarità ha subito un drastico ridimensionamento dopo la pubblicazione di un’alta percentuale di complicanze tardive. Per tale motivo assume particolare significato l’esatta indicazione per l’esecuzione dell’intervento ricostruttivo, con distinzione tra intervento necessario ai fini funzionali e ricostruzione eseguita esclusivamente a fini estetici. In considerazione del fatto che le procedure per motivi estetici, come ad esempio la correzione “forzata” di posizioni parameatali ed in assenza di deviazioni peniene, comportano l’occorrenza di un tasso di complicanze non trascurabile, è necessario informare accuratamente i genitori nel caso essi richiedano un intervento a fini puramente estetici. E interessante notare che detti interventi estetici rappresentano fino al 70% di tutti gli interventi ricostruttivi per ipospadia. Inoltre, l’esame clinico di numerosi maschi adulti con ipospadia distale “incidentale” ha dimostrato l’assenza di conseguenze funzionali in relazione alla posizione coronale del meato; tutti i soggetti esaminati urinano in piedi con getto singolo e diritto (3). L’intervento va eseguito preferibilmente tra il 2° ed il 4° anno di vita considerando eventualmente la necessità di un reintervento a 9 mesi di distanza dal primo, ed in ogni caso prima dell’età scolastica. L’applicazione serale, sin da 6 settimane prima dell’intervento, di una crema all’1% di testosterone o deidrotestosterone facilita la ricostruzione uretrale.

Indicazioni

Possono essere suddivise in assolute (fini funzionali) e relative (fini estetici). – Intervento eseguito a fini funzionali: 1) ipospadia prossimale; 2) tutte le forme con deviazione peniena associata. – Intervento eseguito a fini puramente estetici: 1) ipospadie glandulari, coronali, subcoronali; 2) assenza di deviazione peniena. In questi ultimi casi l’urgenza ad eseguire l’intervento è relativa e dev’essere consentito ai genitori la possibilità di scegliere se posticipare l’operazione ed eseguire in prima istanza solo una meatotomia ed una circoncisione.

Strumentario

– Coagulazione bipolare. -Adrenalina 1:100.000. – Tavoletta di sughero. – Medicazione non adesiva.

Tecnica operatoria

PRELIEVO DELLA MUCOSA BUCCALE – L’intubazione per via nasale facilita il tempo di prelievo della mucosa buccale. – Un lembo di lunghezza sufficiente per la correzione di ipospadie anche scrotali può essere prelevato a livello del labbro inferiore e/o superiore. La preparazione della mucosa buccale è facilitata dall’iniezione sottomucosa di adrenalina all’1:100.000 e dal posizionamento di punti d’ancoraggio. Bisogna prevedere una retrazione del prelievo di circa il 25%. – Preparazione accurata del lembo, fissato su una tavoletta di sughero, con rimozione del grasso sottomucoso. – Emostasi della ferita a livello del labbro inferiore e/o superiore e medicazione compressiva. La ferita a questo livello guarisce velocemente per prima intenzione e non è necessario alcun ulteriore trattamento. VARIANTE 1: INDICAZIONE A FINI ESTETICI – Meatotomia tramite profonda incisione e, ove necessario, sutura latero-laterale della mucosa con eventuale circoncisione. VARIANTE 2- INDICAZIONE A FINI FUNZIONALI, TEMPO UNICO (IN PRESENZA DI IPOSPADIA CORONALE O PENIENA CON CORDA E SUFFICIENTE PAVIMENTO URETRALE PER L’ “ONLAY”) – Previa incisione circolare a livello del solco coronale si procede a scollamento della cute peniena e della fascia di Scarpa con isolamento del fascio neurovascolare dorsale. – Sollevamento dell’uretra dalla sua superficie (Mollard) tramite 2 “vesselloops” . – Dissezione lateralmente al letto uretrale tra i corpi cavernosi ed estesa cordectomia. – Dissezione della corda fino al di sotto della superficie ventrale del glande. – Erezione artificiale: in presenza di deviazione residua, correzione secondo Nesbit con punti in Goretex invertiti. – Se al termine di questi tempi operatori si rileva un pavimento uretrale sottile, fragile e scarsamente irrorato, si opta per l’intervento in due tempi; in questo caso si termina la procedura con copertura cutanea ventrale (vedi variante 3); altrimenti si procede come di seguito riportato. – Ricostruzione uretrale tramite posizionamento del lembo di mucosa buccale, con faccia mucosale all’interno, sulla emiuretra; previo posizionamento di un catetere di Websinger 10 Charr sino all’uretra bulbare (drenaggio delle secrezioni), sutura m continua in catgut della mucosa al lembo emiuretrale. – Adattamento della faccia ventrale del glande alla neouretra distale. – Copertura del lembo di mucosa buccale tramite fascia di Scarpa e tessuto sottocutaneo. – Ricostruzione plastica del neomeato consapevolmente posizionato a livello coronale tramite formazione di uno pseudofrenulo. VARIANTE 3: INDICAZIONE A FINI FUNZIONALI, SECONDO TEMPO (IN PRESENZA DI IPOSPAD1A PROSSIMALE CON CORDA E PAVIMENTO URETRALE INSUFFICIENTE PER I.’ “ONLAY” DOPO CORDECTOMIA) – A distanza di 9-12 mesi dal primo intervento (cordectomia, copertura cutanea ventrale) si procede con il secondo tempo tramite isolamento dell’emiuretra e mobilizzazione laterale della cute peniena. – Il lembo di mucosa buccale viene a questo punto suturato in continua sull’emiuretra con tecnica “onlay” ed il neomeato viene ricostruito a livello coronale. – Copertura dell’anastomosi con fascia di Scarpa e tessuto sottocutaneo.

Tricks of the trade

“10 COSE DA FARE” 1) Indicazione “funzionale” (assoluta) 2) Intervento tra 2° e 4° anno di vita 3) Trattamento pre-operatorio della durata di 6 settimane con crema a base di testosterone 4) Intervento in tempo unico, se possibile 5) Tecnica “onlay” 6) Uso della mucosa buccale 7) Uso di materiale di sutura rapidamente riassorbibile 8) Protezione della sutura con 3 strati di tessuto riccamente vascolarizzato (fascia di Scarpa, tessuto sottocutaneo e cute) 9) Stent per 10 giorni, cistostomia per 3 settimane 10) Medicazione compressiva non adesiva “10 COSE DA NON FARE” 1) Indicazione “estetica” (relativa) 2) Intervento in età troppo precoce 3) Indicazione forzata all’intervento in tempo unico 4) Ricostruzione del meato uretrale esterno alla punta del glande (rischio di stenosi meatale) 5) Uso di cute non glabra 6) Uso di materiale lentamente riassorbibile (PDS/Maxon) 7) Dilatazioni ripetute in caso di stenosi del meato 8) Rimozione dello stent prima della 10. giornata post-operatoria 9) Ripristino della minzione per via fisiologica prima di 3 settimane dalla data dell’intervento 10) Rimozione o cambio della medicazione durante la prima settimana post-operatoria

Decorso post-operatorio

– Medicazione non adesiva per 7-10 giorni. – Rimozione dello stent uretrale (catetere di Websinger) in 10. giornata post-operatoria. – Derivazione urinaria soprapubica per 3 settimane e rimozione della cistostomia solo dopo esecuzione di una cistografia minzionale che confermi l’assenza di stravasi e di residuo. – Profilassi antibiotica sino alla rimozione della cistostomia soprapubica.

Situazioni particolari

In caso di deviazione residua al termine della cordectomia ed in presenza di pavimento uretrale sottile, scarsamente irrorato e facilmente danneggiabile è preferibile eseguire un intervento in due tempi, il primo dei quali è rappresentato dalla cordectomia con correzione della deviazione (secondo Nesbit) e copertura del difetto con cute (vedi variante 3).

Bibliografia

1. Buerger R, Mueller SC, Hohenfellner R. Buccal mucosal graft; a preliminary report; J Urol 1992; 147: 662.2. Duckett JW. Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias. Urol Clin North Am 1980; 7: 423.3. Fichtner J, Filipas D, Mottrie AM, Voges GE, Hohenfellner R. Analysis of meatal location in 500 men: wide variation questions need for meatal advancement in all pediatric anterior hypospadias cases. J Urol 1995; 154: 833.

I Genitali Esterni - II Cap. - Uretroplastica con mucosa buccale

Vito Pansadoro – Paolo Emiliozzi – Francesco De Paula – Paolo Scarpone

Introduzione

Le stenosi dell’uretra anteriore possono essere trattate con un lembo peduncolato, abitualmente prelevato dalla cute del pene o del prepuzio, oppure con un trapianto libero. Negli ultimi venti anni il favore degli urologi si è spostato periodicamente tra le due soluzioni. E fuor di dubbio che un lembo peduncolato, provvisto della sua vascolarizzazione, è perfettamente in grado di risolvere pressoché ogni tipo di stenosi indipendentemente dalla lunghezza e dalle caratteristiche. Altrettanto si può dire dei lembi liberi che possono essere prelevati dalla cute dei genitali oppure dalla cute extra- genitale. Nell’ambito di questi ultimi è stato proposto qualche anno fa l’uso della mucosa buccale (1). Anche se i risultati pubblicati in letteratura hanno un follow-up ancora breve la mucosa buccale sta riscuotendo ampi consensi presso gli urologi che si interessano di chirurgia ricostruttiva. L’uretroplastica bulbare presentata in questo capitolo utilizza dei lembi liberi di mucosa buccale, applicati sempre come “onlay” e sulla parete posteriore dell’uretra per garantire un letto fisso e ben vascolarizzato (2). I vantaggi di questa procedura sono rappresentati dalla semplicità dell’intervento operatorio, dall’assenza di limiti per la quantità di materiale necessario, da un perfetto risultato estetico a livello della sede del prelievo e dall’assenza di dilatazioni post-operatorie nella sede dell’intervento.

Indicazioni

– Stenosi dell’uretra bulbare. – Stenosi dell’uretra bulbo-peniena in combinazione con un lembo peduncolato di Grandi (3).

Controindicazioni

– Stenosi dell’uretra peniena. In questi casi è preferibile una plastica di Grandi (3).

Strumentario

– Divaricatore di Scott. – Uretrotomo di Sachse. – Adrenalina 1:100.000. – Tavoletta di sughero.

Tecnica operatoria

Incisione perineale mediana. – Preparazione ed apertura del muscolo bulbocavernoso. Utilizzando un catetere di Foley 18-20 Charr si individua il limite distale della stenosi. – Separazione del bulbo uretrale dalle crura penis. – Con un uretrotomo di Sachse si seziona la stenosi alle ore 12 iniziando su mucosa sicuramente integra fino a raggiungere ampiamente il tratto prestenotico. – Misurazione della lunghezza dell’uretrotomia. – Introduzione di un catetere di Foley scanalato in silicone 16 Charr. – Applicazione di una epicistostomia 14 Charr. – Prelievo di un lembo libero di mucosa buccale dal labbro inferiore di lunghezza sufficiente e largo ca. 2 cm (vedi capitolo 6.1 – Correzione chirurgica dell’ipospadia con lembo “onlay” di mucosa buccale). – Applicazione del lembo libero, con la mucosa all’interno, iniziando con tré punti prossimali e tre punti distali. – Sutura a punti staccati, in Vicryl 4/0, dei margini del lembo ai margini della sezione dell’uretra. – Utilizzando gli stessi punti solidarizzazione dei margini dell’uretra alle crura penis in modo che il lembo di mucosa buccale si adatti perfettamente al suo letto. – Ricostruzione del muscolo bulbocavernoso. – Sottocute. – Cute in seta. – Medicazione compressiva, a croce di S. Andrea.

Tricks of the trade

– L’intervento deve sempre essere preceduto da un test di Stamey. – Se il paziente è portatore di un catetere a permanenza è necessario aspettare, dopo la rimozione, che il getto si riduca. Solo allora una uretrografia permetterà di valutare l’estensione della stenosi e della spongiofibrosi. – E molto importante sezionare l’uretra per 1-2 cm, prossimalmente e distalmente oltre il tratto stenotico, per prevenire stenosi recidive secondarie alla spongiofibrosi. – Il catetere uretrale deve permettere il drenaggio delle secrezioni uretrali. Controllare che il meato uretrale non sia substenotico. – Se alla uretrografia post-operatoria vi è uno stravaso si lascia la epicistostomia in sede per altre 2 settimane e si ripete la contrastografia.

Decorso post-operatorio

– Paziente allettato per 3 giorni. – Rimozione del catetere in 7. giornata post-operatoria. – Uretrografia minzionale trans-epicistostomica in 14. giornata. In assenza di stravasi si rimuove l’epicistostomia.

Bibliografia

1. Buerger R, Mueller SC, Hohenfellner R. Buccal mucosal graft: a preliminary report: J Urol 1992; 147: 662.2. Barbagli G, Selli C, Tosto A, Palminteri E. Dorsal free graft urethroplasty. J Urol 1996; 155: 123.3. Grandi A. One-step urethroplasty. 4-year follow-up. J Urol 1972; 107: 977.

I Genitali Esterni - III Cap. - Scleroterapia anterograda del varicocele

Alex M. Mottrie – Rainer Buerger – Gunther E. Voges – Luc Baert – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Viene definito varicocele l’abnorme dilatazione della vena spermatica interna. Esso colpisce il 15% della popolazione maschile ed è responsabile del 39% dei casi di infertilità maschile (1). Al fine di spiegare l’alto tasso di infertilità associato alla dilatazione della vena spermatica interna sono state proposti numerosi meccanismi eziopatogenetici (2): 1) innalzamento della temperatura a livello scrotale; 2) flusso retrogrado di sostanze tossiche; 3) incremento della pressione venosa con inversione di flusso dovuto ad incontinenza dell’apparato valvolare venoso della vena spermatica interna o ad un ostacolo al deflusso facilitato dallo sbocco ad angolo rotto della vena spermatica interna sinistra nella vena renale. Istologicamente, il testicolo affetto da varicocele presenta una proliferazione endoteliale dei capillari, una desquamazione dell’epitelio germinativo, una fibrosi dei tubuli seminiferi ed una degenerazione delle cellule di Sertoli con iperplasia delle cellule di Leydig (3). In presenza di varicocele sintomatico, di oligo-asteno-teratospermia ad un controllo spermiografìco, di ipotrofia testicolare o di varicocele infantile di grado severo si pone indicazione ad intervenire chirurgicamente. A questo proposito, una tecnica mini- invasiva recentemente proposta è la scleroterapia anterograda. È possibile eseguire quest’intervento su base ambulatoriale, in anestesia locale, con tempi operatori di ca. 15-20 minuti. I risultati preliminari sono ottimi (4, 5): 1) miglioramento dello spermiogramma nel 76% dei maschi infertili con tassi di paternità fino al 42%; 2) rispetto alla tecnica retrograda l’intervento è nell’83-99,5% dei casi tecnicamente possibile; 3) il 91% dei pazienti non presenta recidiva o persistenza del varicocele. Inoltre, la scleroterapia anterograda è gravata da un basso tasso di complicanze. Solo Nell’1,4-3% dei casi sono stati riportati ematomi, epididimiti, atrofia testicolare o edema testicolare (5).

Indicazioni

– Varicocele in presenza di oligo-asteno-teratospermia. – Varicocele infantile severo. – Varicocele infantile di grado lieve in presenza di ipo-atrofia testicolare. – Varicocele sintomatico. – Varicocele recidivo o persistente dopo legatura o scleroterapia ante- o retrograda.

Controindicazioni

– Varicocele e azoospermia. – Varicocele in presenza di spermiogramma normale. – Presenza di circolo collaterale con collegamento a vasi del bacino.

Tecnica operatoria

– Infiltrazione locale del funicolo spermatico all’altezza della radice peniena con 10 ml di anestetico locale all’l%. Infiltrazione supplementare della cute scrotale a livello dell’incisione con ulteriori 1-2 m] di anestetico locale. – Incisione cutanea longitudinale 2-3 cm lateralmente ed al di sotto della radice peniena sulla proiezione del decorso del funicolo spermatico tenuto sospeso tra pollice ed indice. – Preparazione e mobilizzazione del funicolo dal tessuto perifunicolare. – Sezione della fascia funicolare, isolamento di una vena del plesso pampiniforme che si inoscula nella vena spermatica interna. Queste vene sono riconoscibili perché circondate da un grasso di un colorito appena più scuro. Dopo preparazione di questa vena la si lega distalmente. – Incisione della vena prossimalmente alla legatura ed introduzione di una agocannula 24 gauge che viene fissata con una semplice legatura. La preparazione della vena viene facilitata dalla manovra di Valsalva. – Iniezione di ca. 3 ml di mezzo di contrasto non-ionico nella vena incannulata e verifica del deflusso venoso in fluoroscopia. – Previa iniezione di 1 ml di aria (“air-block”), iniezione di 3-4 ml del mezzo sclerosante (etossisclerolo) sotto manovra di Valsalva. Il deflusso della soluzione aria- mezzo sclerosante nelle vene del plesso pampiniforme è ben apprezzabile sotto osservazione diretta. – Rimozione dell’ago, legatura prossimale della vena, sutura della fascia funicolare con 2 punti staccati e riposizionamento del funicolo spermatico nella loggia scrotale. – Sutura cutanea con catgut 3/0. Compressione manuale del funicolo per 3-5 min. Medicazione. Sospensorio.

Decorso post-operatorio

– Sospensorio per 3-5 giorni. – Controllo a distanza di 3-6 mesi dall’intervento. Il mezzo sclerosante, oltre a determinare una stenosi acuta del lume venoso, può essere responsabile dell’insorgenza di una vasculite che, a distanza, può indurre un ulteriore progressivo restringimento del lume venoso.

Bibliografia

1. Kass EJ, Belman AB. Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation. J Urol 1987;137:475.2. Thomas AJ, Geisinger MA. Current management of varicoceles. Urol Clin North Am 1990; 17: 893.3. Hadziselimovic F, Herzog B, Liebundgut B, Jenny P, Buser M. Testicular and vascular changes in children and adults with varicocele. J Urol 1989; 142: 583.4. Tauber R, Johnsen N. Die antegrade skrotale Verodung zur Behandlung der Testisvarikozele. Urologe A 1993; 32: 320.5. Tauber R, Johnsen N. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele: technique and late results. J Urol 1994; 151: 386.

I Genitali Esterni - IV Cap. - Impianto di protesi peniena

Drogo Montague – Kenneth Angermeier

Introduzione

La protesi peniena ideale dovrebbe far conservare la normale morfologia peniena sia allo stato flaccido che in quello eretto. A tale scopo, la necessaria quantità di fluido per riempire i cilindri da inserire nei corpi cavernosi viene trasportata da un serbatoio intra-addominale ai cilindri stessi grazie al meccanismo regolatorio di una pompa impiantata a livello scrotale. Vengono preferibilmente utilizzati i cilindri dell’AMS Ultrex, i quali consentono allo stesso tempo un aumento sia della circonferenza che della lunghezza peniena. La protesi peniena AMS 700 CX è analoga alla AMS Ultrex, tranne per l’impossibilità di estensione in lunghezza. Questo tipo di protesi viene di solito preferito in pazienti con incurvamento penieno (ad es. induratio penis plastica) associato a disfunzione erettile. I cilindri dell’AMS 700 CX hanno un diametro di 12 mm nello stato flaccido e di 18 mm in quello eretto. I cilindri dell’ AMS Ultrex hanno lo stesso diametro, presentando inoltre la caratteristica di potersi estendere in lunghezza di circa il 20%. L’estensione in lunghezza dopo impianto di una protesi Ultrex dipende dall’elasticità del pene. La protesi AMS 700 CMX ha un reservoir di capacità inferiore oltre ad una pompa e dei cilindri di dimensioni minori rispetto alla protesi Ultrex. I cilindri CMX presentano un diametro allo stato di riposo di 9,5 mm e, quando riempiti, di 14,2 mm. Tale protesi è ideale nei pazienti che presentino una fibrosi cavernosa, ad es. a seguito di priapismo o dopo rimozione di una protesi infetta.

Indicazioni

– Disfunzione erettile irreversibile dopo fallimento di tutte le modalità conservative (terapia orale, farmacoterapia intracavernosa, ErecAid-Vacuum). – Disfunzione erettile psicogena dopo fallimento della psicoterapia.

Strumentario

– Divaricatore di Scott. – Dilatatori cervicali di Hegar (8-16 mm). – Introduttore di Furlow. – Strumentario per la misurazione dei corpi cavernosi. – Tubi di raccordo. – Speculum nasale.

Tecnica operatoria

PREPARAZIONE ALL’ INTERVENTO – Lo scopo è quello di prevenire una infezione periprotesica. – Infezioni delle vie urinarie, dermatiti o ferite aperte a livello del campo operatorio sono considerate controindicazioni temporanee all’esecuzione dell’intervento. – La profilassi antibiotica inizia 1 ora prima dell’intervento con una combinazione di vancomicina (1 g) e gentamicina (80 mg) e prosegue fino a 24 ore di distanza dall’intervento. VIA D’ACCESSO – Previo posizionamento di un catetere uretrale 18 Charr si procede ad un’incisione scrotale trasversale di ca. 3 cm in corrispondenza dell’angolo penoscrotale. – Apertura trasversale della fascia di Dartos e della fascia di Buck, localizzazione dell’uretra e dei corpi cavernosi e posizionamento del divaricatore autostatico di Scott. – Incisione longitudinale su entrambi i corpi cavernosi di ca. 2 cm e posizionamento di 4 punti di ancoraggio, 2 da ogni lato (PDS 2/0); questi ultimi aiutano la visualizzazione del campo nella preparazione dei corpi cavernosi e possono essere utilizzati per la sutura dei corpi stessi dopo l’impianto dei cilindri. – Dilatazione dei corpi in direzione distale (fino a 14 mm) e prossimale (fino a 16 mm) con dilatatori di Hegar. SCELTA DELLA LUNGHEZZA DELLA PROTESI – Misurazione della lunghezza dei corpi cavernosi: 1) dal margine prossimale della corpotomia sino al termine della crura peniena; 2) dal margine distale della corpotomia sino al margine distale dei corpi cavernosi in prossimità della metà del glande. – Lunghezza dei cilindri Ultrex: somma di entrambe le distanze e sottrazione di 1 cm. – Lunghezza dei cilindri CX o CMX: somma di entrambe le distanze. – Le protesi peniene Ultrex e CX vengono prodotte nelle dimensioni, rispettivamente: 12, 14, 16, 18, 21 cm per Ultrex e 12, 14, 16, 18 cm per CMX. Modifiche nelle dimensioni possono essere indotte da accessori conici di 1, 2, 3 cm. Il riempimento della protesi con soluzione fisiologica avviene a causa della semipermeabilità del silicone. IMPIANTO DEI CILINDRI – Il filo dell’estremità distale del cilindro viene inserito in un ago retto e posizionato all’interno dello strumento di Furlow. L’introduttore di Furlow viene poi inserito nel corpo cavernoso distalmente e l’ago viene fatto passare attraverso l’apice del corpo cavernoso a livello del glande. Con una trazione sul filo di ancoraggio viene posizionata correttamente l’estremità distale del cilindro. – Piccola incisione al punto di mezzo tra margine prossimale della corpotomia e limite della crura peniena per il tubo di raccordo della pompa. – Tale incisione viene preferibilmente eseguita con un cistico dalla superficie interna della crura peniena. – Posizionamento di un secondo cistico dall’esterno all’interno e contemporanea rimozione del primo strumento. – Con il cistico si porta all’esterno, attraverso l’incisione, l’estremità del tubo di raccordo. Se necessario si provvede al posizionamento degli accessori cilindrici sull’estremità prossimale dei cilindri veri e propri. – Chiusura delle corpotomie con i punti di sutura in PDS inizialmente posizionati. IMPIANTO DELLA POMPA – Incisione della cute in proiezione del setto scrotale e formazione di una tasca contenuta dalla fascia di Dartos. La pompa, ripiena di soluzione fisiologica, viene posizionata nella tasca con il meccanismo di controllo rivolto in basso. Incisione della parete posteriore della tasca con un cistico per far fuoriuscire i tubi di raccordo per i cilindri. – Posizionamento di Mosquito ricoperte di silicone sui tubi di raccordo dei cilindri e controllo della lunghezza dei tubi stessi. – Connessione dei tubi di raccordo e controllo delle connessioni. IMPIANTO DEL SERBATOIO – Svuotamento vescicale tramite il catetere di Foley. – Con un indice si procede a palpare attraverso l’incisione scrotale l’anello inguinale esterno. – Incisione della fascia trasversale (pavimento dell’anello inguinale) sulla guida dell’indice con una forbice smussa. – Si divaricano e si rimuovono le forbici dopo aver introdotto l’indice nel difetto fasciale. – Il corretto accesso allo spazio retropubico è assicurato dalla palpazione della faccia posteriore della sinfisi pubica e del palloncino del catetere in vescica. – Divaricazione con speculum nasale del difetto fasciale e posizionamento del serbatoio. – Previa rimozione dello speculum nasale si procede a riempire completamente il serbatoio con soluzione fisiologica. La protesi 700 CMX possiede un serbatoio di 50 ml, la AMS CX di 65 ml. I cilindri di 12 e 15 cm della protesi Ultrex possiedono un serbatoio di 65 ml, quelli di 18 e 21 cm dello stesso modello di 100 ml. Dopo il riempimento del serbatoio si dovrebbe ottenere una pressione zero tramite regolazione del deflusso di soluzione fisiologica. Di regola, in un serbatoio di 50 ml rimangono 40 ml (50-55 ml restano in un serbatoio di 65 ml, e 85-90 ml in uno di 100 ml). Se il serbatoio è eccessivamente pieno si ha una pressione maggiore allo zero e si corre il rischio di un riempimento accidentale post-operatorio dei cilindri. – Mosquito ricoperte di silicone vengono poste sui restanti tubi di raccordo e si procede infine alle restanti connessioni. CONTROLLO DELL’ IMPIANTO PROTESICO – Viene effettuato riempiendo e svuotando per 3 volte i cilindri, assicurandosi del corretto posizionamento degli stessi e controllando la rigidità dell’erezione. Al termine dell’intervento è necessario svuotare completamente i cilindri. CHIUSURA DELL’ INCISIONE – Posizionamento di un drenaggio in aspirazione tramite incisione inguinale. Il drenaggio va posto a livello scrotale in corrispondenza del punto di connessione dei tubi di raccordo. – Chiusura della fascia di Dartos al di sopra della pompa con sutura in continua in Dexon 3/0; sutura in continua della cute scrotale con Vicryl 4/0. – La protesi è al termine dell’intervento vuota ed il pene viene fissato alla parete anteriore dell’addome.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del catetere uretrale in 1. giornata post-operatoria. – Dopo la rimozione dei drenaggi in 2. giornata, è possibile dimettere il paziente. – Il pene dovrebbe rimanere fissato alla parete anteriore dell’addome per l’intero primo mese post-operatorio. – La protesi deve rimanere vuota (disattivata), fino alla prima visita, un mese dopo la dimissione. – I rapporti sessuali sono possibili una volta che il paziente non presenti più dolore.

Bibliografia

1. LD Knoll, WL Furlow, RC Motley. Clinical experience implanting an inflatable penile prothesis with controlled-expansion cylinder. Urology 1990; 36: 502.2. DK Montague. Experience with the AMS 700 CX penile prothesis. Int J Impot Res 1990; 2: 457.3. DK Montagne, MM Lakin. Early experience with the grith and length expanding cylinder of the AMS Ultrex penile prothesis. J Urol 1992; 148: 1444.4. JJ Mulcahy. Use of CX cylinders in association with AMS 700 inflatable penile prothesis. J Urol 1988; 140: 1420.

I Genitali Esterni - V CAP. - Uretrectomia pre-pubica

Heinz Van Poppel – Luc Baert

Introduzione

Quando si è posta indicazione ad una cistectomia radicale per carcinoma uroteliale della vescica e si pianifica una derivazione urinaria non ortotopica ci si pone il quesito se e quando rimuovere l’uretra. Infatti, questi pazienti sono a rischio di recidiva uretrale, in particolare in presenza di carcinoma in situ, tumori multifocali o infiltrazione tumorale a livello del collo vescicale o dell’uretra prostatica (1). Il rischio di recidiva uretrale è stato stimato, in letteratura, tra il 4% ed il 18% (2). Una uretrectomia secondaria eseguita per via perineale quando risultino positivi i controlli citologie! tramite lavaggio uretrale risulta spesso tecnicamente difficile a causa di aderenze a livello dell’uretra prossimale ed è gravata dal rischio di una mancanza di controllo locale di malattia a causa della ritardata radicalità chirurgico- oncologica. Per tali motivi l’approccio più sensato è rappresentato dalla rimozione “profilattica” dell’uretra in sede di cisto-prostatectomia. L’approccio perineale simultaneo è gravato da un notevole prolungamento dei tempi operatori per il riposizionamento del paziente in posizione litotomica così come dal dolore post- operatorio in sede perineale. All’opposto, la tecnica di uretrectomia per via prepubica consente di utilizzare la stessa incisione usata per la cistectomia e di limitare i tempi operatori (3).

Tecnica operatoria

– La laparotomia mediana per la cistectomia radicale viene prolungata sino alla faccia anteriore della sinfisi pubica. – Sezione e legatura del plesso venoso dorsale e dei legamenti pubo-prostatici. – La porzione di uretra membranosa prossimale al diaframma urogenitale è visibile per un tratto di ca. 1,5 cm. – Preparazione uretrale per via smussa lungo il diaframma urogenitale fino a raggiungere l’uretra bulbare. – La trazione caudale su una valva posizionata al margine distale dell’incisione fa evidenziare il corpo penieno in sede prepubica. – Previa preparazione della fascia di Buck è possibile circondare il corpo penieno con un dito. – La trazione sul corpo penieno in direziono craniale permette di preparare la fascia di Buck completamente e di sfilare il corpo dalla cute peniena. – Identificazione dei corpi cavernosi e del corpo spongioso. – Incisione della fascia di Buck a livello del corpo spongioso che viene separato dai corpi cavernosi. – Il corpo spongioso viene separato in direzione distale dai corpi cavernosi fino al glande. – Resezione della porzione intraglandulare dell’uretra. – Preparazione dell’uretra in senso prossimale. – Preparazione per via smussa dell’uretra bulbare dorsale e dissezione con forbici dell’uretra bulbare ventrale. – Si raggiunge così il piano di clivaggio a livello dell’uretra bulbare preparato inizialmente dal bacino. – Rimozione in blocco di vescica, prostata ed uretra. – Emostasi a livello prepubico. – Reinvaginamento del pene nella cute peniena. – Posizionamento di un penrose o di un drenaggio nella loggia uretrale ed in sede prepubica. – Medicazione compressiva.

Tricks of the trade

– La sezione del legamento sospensore del pene non è necessaria. – Porre particolare attenzione a sanguinamenti dalle arterie bulbari sulla faccia uretrale bulbare posteriore.

Decorso post-operatorio

– Rimozione della medicazione compressiva in 1. giornata post-operatoria. – Rimozione del drenaggio o penrose dalla loggia uretrale in 2. giornata post- operatoria.

Bibliografia

1. Hickey DP, Soloway MS, Murphy WM. Selective urethrectomy following cistoprostatectomy for bladder cancer. J Urol 1986; 136: 828.2. Stoeckle M, Goekcebay E, Riedmiller H, Hohenfellner R. Urethral tumor recurrences after radical cystoprostatectomy: the case for primary cystoprostatourethrectomy ? J Urol 1990; 143: 41.3. Van Poppel H, Strobbe E, Baert L. Prepubic urethrectomy. J Urol 1989; 142: 1536.

I Genitali Esterni - VI Cap. - Amputazione di pene

Othmar Seemann – Peter Alken

Introduzione

II carcinoma del pene rappresenta una neoplasia rara con un’incidenza in Europa di 0,6-1,3:100.000. Al momento della diagnosi si riscontrano frequentemente stadi avanzati a causa delle barriere psicologiche che il paziente incontra nell’affrontare il problema e presentarsi ad un consulto medico. Il tipo istologico più frequente è il carcinoma a cellule squamose. La localizzazione più frequente è rappresentata dal glande, coinvolto in ca. il 50% dei casi di tutte le neoplasie peniene. Il processo metastatico avviene per via linfatica. Le prime stazioni linfatiche ad essere coinvolte sono rappresentate dai linfonodi inguinali superficiali. A causa dell’incrocio delle vie linfatiche il coinvolgimento può anche essere bilaterale. Successivamente le metastasi linfonodali si diffondono ai linfonodi inguinali profondi ed infine ai linfonodi della fossa otturatoria ed ai linfonodi iliaci (vedi capitolo 6.7 – Linfadenectomia ilio-inguinale per neoplasie del pene). La terapia chirurgica è rappresentata dalla semplice circoncisione, da riservare alle neoplasie localizzate esclusivamente al prepuzio, o dalla penectomia parziale o totale. L’amputazione parziale di pene deve avvenire con un margine di sicurezza di almeno 2 cm. In caso non sia possibile conservare un moncone penieno di almeno 3 cm, necessario per consentire la minzione per via naturale, è preferibile eseguire una penectomia totale con uretrostomia perineale.

Tecnica operatoria

PENECTOMIA PARZIALE – Prima dell’inizio della procedura si procede a demarcare la linea di resezione con un margine di sicurezza di 2 cm dalla lesione. – Posizionamento di un tourniquet alla base del pene e copertura del tumore con un preservativo a causa della spesso concomitante infezione. – Resezione dei corpi cavernosi. – Il corpo spongioso con l’uretra vengono resecati lasciando un moncone di 1 cm più lungo rispetto a quello dei corpi cavernosi. – Incisione dorsale a becco di flauto dell’uretra. – Legatura dei vasi dorsali. – Chiusura dei corpi cavernosi con punti trasfissi attraverso il setto in Dexon 2/0. – Rimozione del tourniquet. – Emostasi. – Posizionamento di un catetere vescicale. – Sutura della cute a partire dalla superficie ventrale in modo da adattare il moncone uretrale alla cute peniena, creare un meato uretrale rivolto verso l’alto e prevenire una stenosi meatale. PENECTOMIA TOTALE – Posizionamento di un tourniquet alla base del pene e copertura del tumore con un preservativo a causa della spesso concomitante infezione. – Incisione ovalare a livello della base del pene. – Legatura dei vasi dorsali. – Sezione del legamento sospensore del pene. – Preparazione del tessuto adiposo e linfatico alla base del pene. – Preparazione e sezione del corpo spongioso con l’uretra. – Legatura dell’arteria peniena profonda. – Sezione e legatura doppia (Dexon 3/0) dei corpi cavernosi a livello bulbare prossimale (crura). – Incisione cutanea ovale di ca. 2 cm di diametro a livello perineale per l’uretrostomia perineale. – Preparazione di un tunnel sottocutaneo dall’incisione perineale e trazione del moncone uretrale verso il basso. – Incisione a becco di flauto dell’uretra e sutura alla cute perineale con catgut cromico 3/0. – Chiusura trasversale della ferita e posizionamento di due penrose. – Catetere vescicale per 7 giorni.

Bibliografia

1. Hardner GJ, Bhanalaph T, Murphy GP, Albert DJ, Moore R. Carcinoma of the penis: analysis of therapy in 100 consecutive cases. J Urol 1972- 108- 4282. Baker BH, Spratt SS, Pere-Mesa C, Watson FR, Leduc RJ. Carcinoma of the penis J Urol 1976; 116:458.3. Hoppmann HJ, Fraley EE. Squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 1978; 120: 3934. Fossa S, Hall K, Johannessen N, Urnes T, Kaalhus O. Cancer of the penis. Eur Urol 1987; 13: 372.5. Jackson SM. Treatment of carcinoma of the penis. Br J Surg 1966- 53- 336. Narayana A, Onley L, Loening S. Carcinoma of the penis. Analysis of 219 cases Cancer 1982; 49: 2185.

I Genitali Esterni - VII Cap. - Linfadenectomia ilio-inguinale per neoplasie del pene

Ulrico Jacobellis

Introduzione

La linfadenectomia ilio-inguinale nel cancro del pene, pur permettendo l’accurata stadiazione delle stazioni linfoghiandolari regionali, è innanzitutto un atto terapeutico. Va eseguita pertanto con la massima accuratezza e comporta la rimozione di tutti i linfonodi inguinali, sia superficiali che profondi, e dei linfonodi pelvici bilateralmente (1,2). I linfonodi inguinali superficiali rappresentano le prime stazioni linfatiche in cui metastatizza il cancro del pene e sono localizzati, accanto alla vena safena, in un’area descritta da Daseler, e divisa in cinque zone (3): 1) Centrale: con i linfonodi localizzati intorno alla giunzione safeno-femorale. 2) Supero-laterale: con i linfonodi localizzati intorno alla vena circonflessa superficiale. 3) Infero-laterale: con i linfonodi localizzati intorno alla vena safena accessoria laterale. 4) Supero-mediale: con i linfonodi localizzati intorno alla vena epigastrica superficiale e pudenda esterna. 5) Infero-mediale: con i linfonodi localizzati intorno alla vena grande safena. I linfonodi superficiali, in numero di 22-24, drenano prevalentemente nei linfonodi inguinali profondi e talora direttamente nei linfonodi iliaci esterni. I linfonodi inguinali profondi, da 2 a 3, giacciono sotto la fascia lata, medialmente alla vena femorale. Il linfonodo più comune è quello di Cloquet, localizzato tra la vena femorale ed il legamento lacunare. I linfonodi iliaci sono divisi in 3 gruppi: iliaci comuni, iliaci esterni ed ipogastrici. La stadiazione clinica della adenopatia inguinale è inaccurata ed inaffidabile. Esistono pertanto varie controversie sul trattamento dei pazienti affetti da carcinoma del pene con linfonodi inguinali clinicamente negativi. Le varie componenti anatomiche del pene drenano attraverso vie linfatiche differenti (4). La cute del pene ed il prepuzio drenano nei linfonodi inguinali superficiali, specialmente nella zona supero-mediale, ove è localizzato il linfonodo sentinella di Cabanas (5). Il glande ed i corpi cavernosi drenano nei linfonodi inguinali superficiali, o in quelli profondi, o direttamente nei linfonodi iliaci esterni. Pertanto il linfonodo sentinella di Cabanas è un indicatore affidabile solo nei tumori del prepuzio o della cute del pene, ma non nei tumori del glande, che rappresentano ben il 48% di tutti i tumori del pene. La biopsia del linfonodo di Cabanas, pertanto, non è da ritenersi sufficiente per escludere la presenza di metastasi linfonodali inguinali (6, 7). Oltre alla possibilità, riportata da alcuni Autori, dell’inseminazione di cellule neoplastiche in corso di biopsia, va sottolineato che l’esame clinico della regione inguinale, in corso di follow-up, può essere più difficoltoso. Sono stati riportati, inoltre, casi di metastasi linfonodali incurabili dopo che la biopsia bilaterale del linfonodo sentinella era risultata negativa. E’ stato ormai chiaramente definito che esiste una stretta correlazione tra stadio e grado della neoplasia e la percentuale di metastasi linfonodali (8). Se nel T1, infatti è stato riscontrato il 14% di linfonodi inguinali positivi, nelle categorie superiori si arriva al 53% di linfonodi interessati. Così, dopo 30 mesi dall’intervento di amputazione del pene, mentre nei tumori ben differenziati si ha il 29% di metastasi linfonodali inguinali, nei tumori scarsamente differenziati la percentuale di metastasi linfonodali sale all’82%. Pertanto si può prevedere, con alto margine di sicurezza, la possibilità di linfonodi regionali metastatici, usando come parametri la differenziazione della neoplasia e lo stadio della lesione. Per la vasta connessione dei vasi linfatici che drenano il pene, metastasi sono presenti nel 30-60% degli inguini controlaterali quando i linfonodi sono positivi in un solo lato. La linfadenectomia unilaterale risulta perciò curativa solo nel 24% dei casi, laddove la linfadenectomia bilaterale è curativa nel 50% dei pazienti. Mentre non è mai stata riportata la presenza di metastasi linfonodali pelviche in assenza di linfonodi inguinali colpiti, al contrario, in circa il 30% dei casi di pazienti con linfonodi inguinali interessati vi è anche un interessamento dei linfonodi pelvici . Questo intervento ha un’alta morbilità, con una mortalità che va dall’l al 3% (9). Il 50% delle adenopatie inguinali palpabili, nel cancro del pene, sono dovute soltanto ad iperplasia infiammatoria secondaria all’infezione della lesione primitiva, e talvolta scompaiono dopo 4-6 settimane di terapia antibiotica. Pertanto alcuni Autori suggeriscono un accurato follow-up di questi pazienti con linfonodi inguinali clinicamente negativi, con stretta sorveglianza delle regioni inguinali, intervenendo solo se i linfonodi diventano palpabili. Altri Autori invece ritengono che sia preferibile eseguire una linfadenectomia profilattica, dopo 2-3 settimane di terapia antibiotica dall’intervento di amputazione del pene, dal momento che il 20% dei casi clinicamente negativi sviluppano in seguito metastasi linfonodali, e che il 17% dei pazienti con linfonodi primitivamente negativi muoiono per cancro del pene.

Tecnica operatoria

VIA D’ACCESSO – II campo operatorio include l’intero addome inferiore e l’estremità superiore dell’arto inferiore. – Si introduce un catetere vescicale e lo scroto è allontanato dalla zona di incisione. – Incisione mediana ombelico-pubica per la linfadenectomia pelvica, ed incisione curvilinea, parallela al legamento inguinale, 5-10 cm al di sotto di esso, per la linfadenectomia inguinale. L’arto inferiore è in posizione flessa al ginocchio, con la coscia ruotata esternamente. LINFADENECTOMIA PELVICA – Viene eseguita per via extra-peritoneale. – Si sezionano i vasi deferenti e si mobilizza facilmente il peritoneo, scoprendo i vasi iliaci. – La dissezione inizia dall’arteria iliaca comune dal lato maggiormente colpito e si estende per tutto il decorso dei vasi iliaci esterni, liberando quindi dal tessuto linfonodale l’arteria ipogastrica con le sue diramazioni principali e la fossa otturatoria come nella linfadenectomia pelvica standard. – La dissezione si estende al di là dei vasi circonflessi con la rimozione di tutto il tessuto del canale femorale e con l’asportazione del linfonodo di Cloquet. – Si procede, quindi, in modo identico, sul lato opposto. LINFADENECTOMIA INGUINALE – Lo scopo della dissezione è quello di ripulire l’area quadrangolare di Daseler. Questa è delimitata, in alto da una linea di 12 cm, che decorre parallela al legamento inguinale 1 cm al di sopra dello stesso, lateralmente da una linea che scende per 20 cm dal margine supero-laterale di questa linea, medialmente da una linea di 15 cm che scende dal tubercolo del pube ed, in basso da una linea che congiunge le due linee verticali. – Al di sotto delle lamine superficiale e membranosa della fascia superficiale sono localizzati i linfondi inguinali superficiali. Al di sotto di queste lamine giace la fascia lata che si fonde con la fascia di Scarpa, 1 cm al di sotto del legamento inguinale. – I linfonodi inguinali profondi sono localizzati nel triangolo femorale. Questo triangolo è delimitato medialmente dal muscolo adduttore lungo, lateralmente dal muscolo sartorio, alla sua base dal legamento inguinale, al suo apice dal canale degli adduttori. Il pavimento di questo triangolo è formato dalla fascia che ricopre i muscoli ileo-psoas e pettineo su cui sono poggiati i vasi femorali. Il tetto è formato dalla fascia lata. – Aperta la fascia lata, si rimuove il tessuto fibroadiposo che si trova lungo l’avventizia dei vasi femorali. – Non va ripulita la parete posteriore della vena e dell’arteria femorale, ne le sue diramazioni, perché non esistono linfonodi in quella zona. – Per lo stesso motivo non va asportato il tessuto che avvolge il nervo femorale. – L’arteria femorale profonda va identificata e preservata. – La vena safena viene accuratamente preparata e può essere risparmiata. – Rimosso tutto il tessuto fibroadiposo contenente i linfonodi superficiali e profondi, il canale femorale viene chiuso con 2 punti di Vicryl passati tra legamento inguinale e legamento di Cooper, per evitare la formazione di ernie postoperatorie in quella sede. – Si lascia un drenaggio in aspirazione, che va tenuto per 5-6 giorni.

Tricks of the trade

– E’ di estrema importanza che la dissezione sia condotta al di sotto della lamina superficiale della fascia superficiale per evitare di danneggiare i vasi che provvedono alla vascolarizzazione della cute e proteggere quindi da una necrosi cutanea postoperatoria. Infatti i rami della arteria epigastrica inferiore, pudenda esterna e circonflessa provvedono alla vascolarizzazione della cute e del tessuto sottocutaneo della regione inguinale. Questi vasi decorrono parallelamente al legamento inguinale e giacciono nel tessuto adiposo della lamina superficiale della fascia superficiale. – Non va eseguita la trasposizione del muscolo sartorio, dopo la dissezione dalla sua inserzione, proposta da Baranofsky, allo scopo di ricoprire e proteggere i vasi femorali scoperti. Il tessuto cicatriziale che si forma, insieme ai tegumenti è sufficiente a proteggere i vasi sottostanti. Si evita in tal modo un ulteriore danneggiamento della circolazione linfatica e l’edema degli arti inferiori che rappresenta una delle complicanze più frequenti di questo intervento.

Situazioni particolari

Il linfedema è dovuto alla rimozione dei linfonodi e dei linfatici afferenti. Può essere transitorio, ma di solito è permanente e comporta una grave e mal sopportata infermità per il paziente. La legatura della vena grande safena peggiora il linfedema. Pertanto, d’accordo con Catalona sconsigliamo la legatura di questa vena (10). Al tempo stesso non conviene sezionare e mobilizzare il muscolo sartorio per ricoprire i vasi femorali perché questa manovra produce una ulteriore distruzione dei vasi linfatici collaterali ed un ulteriore danno vascolare. Inoltre si facilita la levata precoce ed una rapida ripresa della deambulazione che evita le sequele di un lungo periodo di permanenza a letto.

Bibliografia

1. McDougal SW, Kirchner FD Jr, Edwards RG. Treatment of carcinoma of the penis: the case for primary lymphadenectomy. J Urol 1986; 136: 38.2. Fraley EE, Zhang G, Manivel C. The role of ilioinguinal lymphadenectomy and significance of histological differentiation in treatment of carcinoma of the penis J Urol 1989;142:148.3. Daseler GH, Anson BH, Reiman AF. Radical excision of the inguinal and iliac lymph glands: a study based upon 450 anatomical dissections and supportive clinical observations. Surg Gynecol Obstet 1948; 8: 679.4. Dewire D, Lepor H. Anatomic considerations of the penis and its lymphatic drainage. Urol Clin North Am 1992; 10: 211.5. Cabanas RM. Anatomy and biopsy of sentinel lymph nodes. Urol Clin North Am 1992; 19: 267.6. Perinetti E, Grane D, Catalona W. Unreliability of the sentinel lymph node biopsy in staging penile carcinomas. J Urol 1980; 124: 734.7. Wespes E, Simon J, Schulman CC. Cabanas approach: is sentinel node biopsy reliable for staging penile carcinoma? Urology 1986; 28: 278.8. Crawford ED, Daneshgari F. Management of regional lymphatic drainage in carcinoma of the penis. Urol Clin North Am 1992; 19: 305.9. Johnson DE, Lo R. Complications of groin dissection in penile carcinoma. Urology 1984; 24: 312.10. Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of the saphenous veins. Technique and preliminary results J Urol 1988; 140: 6.

I Genitali Esterni - VIII Cap. - Chirurgia conservativa per neoplasie del glande

Aivar Bracka

Introduzione

In presenza di neoplasie del glande, che rappresentano più del 50% dei carcinomi del pene, si esegue di norma una amputazione parziale di pene (vedi capitolo 6.6 – Amputazione di pene). A causa delle conseguenze psicologiche di questo tipo di intervento viene da alcuni proposta come alternativa la radioterapia. Tuttavia, la radioterapia è associata ad una notevole morbilità ed a pessimi risultati cosmetici. Inoltre, i risultati oncologici a lungo termine di questa opzione terapeutica non sono noti (1). Dato che la tunica albuginea rappresenta una barriera naturale alla progressione locale tumorale è teoricamente possibile, in presenza di neoplasie limitate al glande, eseguire una chirurgia conservativa con la rimozione del glande e la ricostruzione di un neoglande seguendo la tecnica qui di seguito descritta. La radicalità oncologica viene assicurata dalla completa resezione del glande mentre il risultato cosmetico viene ottenuto dalla ricostruzione del glande con epidermide prelevata a livello della coscia.

Indicazioni

– Neoplasie peniene localizzate a livello del solco balano-prepuziale o a livello del glande senza infiltrazione dei corpi cavernosi. – Traumi penieni distali con impossibilità di reimpianto del moncone penieno.

Controindicazioni

– Neoplasie peniene infiltranti i corpi cavernosi.

Tecnica operatoria

– Tourniquet alla base del pene. – Incisione circolare a livello del solco balano-prepuziale estesa in profondità fino al limite distale dei corpi cavernosi. – Preparazione ed isolamento del glande e dell’estremità distale dei corpi cavernosi lungo la tunica albuginea senza danneggiarla. – Isolamento dell’uretra e corpo spongioso dopo sezione distale del glande. – Rimozione del glande. – Il meato uretrale esterno viene fissato ai corpi cavernosi con catgut 6/0. – Sutura della cute peniena al lembo rimasto del solco balano-prepuziale con catgut 6/0. – Le estremità distali dei corpi cavernosi rimangono libere. – Ricostruzione di un neoglande tramite uso di epidermide prelevata con un dermotomo dalla coscia. Il sito di espianto a livello della coscia viene coperto con una medicazione imbevuta di bupivacaina allo 0,5%. Di solito la riepitelizzazione a questo livello è completa entro 7 giorni dall’intervento. – Sutura del lembo libero di epidermide con la cute peniena a livello delle estremità libere dei corpi cavernosi con catgut 6/0. – Fissazione del lembo libero di epidermide a livello del neomeato con punti multipli sulle estremità libere dei corpi cavernosi in seta 6/0. – Rimozione del tourniquet ed emostasi. – Posizionamento di un catetere vescicale, che viene fissato all’addome per evitare manipolazioni a livello del pene.

Tricks of the trade

– L’uso della seta per fissare l’epidermide alle estremità libere dei corpi cavernosi assicura un diretto contatto tra le (lue superfici, evitando in tal modo la raccolta di piccoli ematomi o di secrezioni al di sotto dell’epidermide, il che impedirebbe l’attecchimento del tessuto. – I punti di seta consentono inoltre un ottimale adattamento senza tensione tra epidermide ed estremità libere dei corpi cavernosi e possono essere facilmente rimossi in 5.-6. giornata postoperatoria.

Decorso post-operatorio

– Rimozione dei punti di seta in 5.-6. giornata post-operatoria. – Rimozione del catetere vescicale in 7. giornata post-operatoria. – Rimozione della medicazione a livello della coscia in 10. giornata post-operatoria.

Bibliografia

1. Ornelias AA, Seixas ALC, Marota A, Wisnecky A, Campos F, de Moraes JR. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases. J Urol 1994; 151: 1244.

Il Retroperitoneo - I Cap. - Vie di accesso al retroperitoneo

Gianluca D’Elia – Frank Steinbach – Michael Stoeckle – Raimund Stein – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Lo spazio retroperitoneale rappresenta un’area anatomo-chirurgica di notevole interesse urologico a causa delle strutture anatomiche in esso contenute. L’accesso al retroperitoneo può essere laterale (vedi capitolo 2.1 – Accesso sopracostale e pieloplastiea secondo Anderson-Hynes), posteriore (vedi capitolo 2.2 – Lombotomia posteriore e pieloplastiea a lembo), entrambi accessi extra-peritoneali, o anteriore trans-peritoneale. L’accesso anteriore rappresenta il passaggio iniziale della maggior parte degli interventi urologici maggiori. Dopo un’ampia mobilizzazione dell’intestino e l’incisione del peritoneo parietale posteriore, si ottiene l’ottimale ed ampia esposizione dello spazio retroperitoneale minimizzando il rischio di ostruzione meccanica post- operatoria.

Indicazioni

– Cistectomia radicale con derivazione urinaria. – Linfadenectomia retroperitoneale per neoplasie testicolari. – Interventi demolitivi e ricostruttivi nello spazio retroperitoneale. – Accesso diretto, con controllo vascolare preliminare, in caso di trauma renale.

Tecnica operatoria

– Posizione supina lievemente iperestesa con gli arti inferiori inclinati di 10°-20° ed il tronco di 5°-10°. Ciò permette di aumentare la distanza tra processo xifoideo e sinfisi pubica. – Laparotomia mediana dal processo xifoideo alla sinfisi pubica. – Incisione del sottocutaneo. – Sezione della fascia lungo la linea alba. – Apertura del peritoneo nella porzione craniale dell’incisione con esposizione del fegato sottostante. – Dopo essersi accertati che non vi siano aderenze si completa l’apertura distale del peritoneo. – Ispezione e palpazione degli organi intra-addominali necessaria in chirurgia oncologica per la valutazione della resecabilità del tumore e l’eventuale riconoscimento di localizzazioni metastatiche. – Legatura e sezione del legamento falciforme epatico. – Legatura e sezione del legamento ombelicale mediano (uraco) che viene preparato fino alla vescica. – Posizionamento di un divaricatore autostatico. – Controllo del corretto posizionamento del sondino nasogastrico, se inserito dall’anestesista pre-operatoriamente. – Lisi di eventuali aderenze omentali, secondarie a precedenti interventi. – Dislocazione dell’omento e delle anse del tenue, protetti da pezze laparotomiche umide, sul torace. – Mobilizzazione del ceco e del colon ascendente tramite incisione della doccia parietocolica destra lungo la linea avascolare di Toldt fino al forame di Winslow. – Dislocazione in senso craniomediale del duodeno e del pancreas (manovra di Kocher) per l’eventuale esposizione del peduncolo vascolare del rene destro. – Prolungamento dell’incisione attorno al ceco e medialmente lungo la radice mesenteriale per accedere allo spazio retroperitoneale dopo apertura del peritoneo parietale posteriore. Tale incisione decorre sopra i grossi vasi fino alla giunzione duodeno-digiunale. – Sezione del legamento di Treitz. – La legatura della vena mesenterica inferiore, lateralmente al Treitz, permette la mobilizzazione del meso del colon discendente. – Iniziando dal ceco, il colon ascendente, il mesentere ileale con il duodeno ed il pancreas vengono facilmente preparati separandoli dalla fascia di Gerota e dalle strutture retroperitoneali. Gli organi liberati, protetti con garze umide, vengono disposti, cranialmente, sulla cassa toracica. – Se si prevede di utilizzare il colon ascendente o trasverso per una derivazione urinaria è necessario mobilizzare la flessura colica destra: sezione del legamento epato-colico, separazione del grande omento dal colon trasverso incidendo lo spazio avascolare, sezione dei legamenti duodeno- e gastrocolico in prossimità della tenia del colon. – Incisione parieto-colica sinistra e prolungamento dell’incisione verso l’alto, lungo la linea avascolare di Toldt. Si ottiene così un’adeguata mobilità del colon discendente. – Per la mobilizzazione della flessura colica sinistra è necessario procedere alla sezione del legamento freno-colico. – Dopo aver eseguito la procedura chirurgica prevista si procede alla chiusura della parete addominale. – Eventuale posizionamento di una gastrostomia percutanea. – Controllo dell’emostasi. – Riapprossimazione dei lembi delle incisioni parietocolica sinistra e destra per evitare i rischi di una occlusione meccanica post-operatoria da incarceramento di anse intestinali. L’indicazione alla chiusura del peritoneo parietale posteriore è relativa al tipo di intervento eseguito (ad es. è necessaria in caso di chirurgia protesica aortica). – Protezione dello scavo pelvico con un lembo omentale (vedi capitolo 9.1 – Omentoplastica). – Posizionamento di drenaggi facendo attenzione a non ledere i vasi epigastrici inferiori. – Sutura in continua in PDS del peritoneo parietale anteriore. – Riapprossimazione dei muscoli rotti addominali nella metà inferiore dell’incisione. – Chiusura della fascia a punti staccati con Dexon 1/0. – In pazienti adiposi può essere utile lasciare un drenaggio in aspirazione a livello sottocutaneo per evitare raccolte sierose. – Sutura del sottocutaneo. – Sutura cutanea.

Bibliografia

Il Retroperitoneo - II Cap. - Ureterolisi per fibrosi retroperitoneale

Gianluca D’Elia – Robert Wammack – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

La fibrosi retroperitoneale è una malattia infiammatoria cronica, progressiva, silente, che comporta compressione estrinseca ureterale e si manifesta clinicamente con una dilatazione delle alte vie urinarie mono- o bilaterale e radiologicamente con la classica medializzazione ureterale in urografia. La fibrosi si sviluppa in maniera ascendente a partire dal promontorio sacrale (1,2,3). Indagine diagnostica fondamentale è la tomografia computerizzata, la quale permette di evidenziare la massa fibrotica e di escludere patologie scatenanti o concomitanti (4). L’intervento di ureterolisi primario rappresenta la terapia di scelta. La immunosoppressione primaria è associata a risultati negativi, che rendono necessario nella quasi totalità dei casi un intervento di ureterolisi secondario, a sua volta segnato da pessimi risultati a causa delle complicanze post-operatorie associate alla terapia cortisonica (5). In pazienti sintomatici o con funzione renale limitata è consigliabile posizionare pre-operatoriamente una nefrostomia percutanea. Il posizionamento di un catetere a doppio J rende difficile l’interpretazione intraoperatoria della conservata peristalsi ureterale ed è associato a lunga distanza ad adinamismo ureterale (6). La fibrosi di tipo calloso rispetta di regola l’avventizia ureterale, non infiltrandola, e creando pertanto un piano di clivaggio chirurgico per l’ureterolisi. In caso contrario (impossibilità di separare l’uretere dal callo fibroso o multiple lesioni ureterali intraoperatorie) è vantaggioso ricorrere, sebbene come ultima ratto, ad una sostituzione ureterale con segmenti intestinali (vedi capitolo 3.5 – Sostituzione ureterale con ansa colica). Dopo aver effettuato l’ureterolisi, lo scopo ultimo dell’intervento chirurgico è rappresentato dalla trasposizione degli ureteri dall’area fibrotica, in modo che un’eventuale progressione della malattia non comporti alcun danno ulteriore. A tal uopo è possibile eseguire una intraperitonealizzazione o una omentoplastica ureterale.

Tecnica operatoria

– Laparotomia mediana. – Accesso retroperitoneale tramite incisione del peritoneo parietale posteriore a livello cecale, laterocolico destro e sinistro e lungo la radice mesenteriale fino al legamento di Treitz. – Il pacchetto intestinale viene posizionato a livello del torace del paziente. – Identificazione, isolamento e caricamento su laccio dei vasi gonadici. – La biopsia intraoperatoria del tessuto fibroso permette di escludere la presenza di patologia tumorale. – Identificazione dell’uretere destro sottopielico. Ove non identificabile a questo livello si procede a preparare l’uretere pelvico. – Preparazione ed isolamento degli ureteri a partire dal tessuto sano e proseguendo in direziono del tessuto fibrotico lungo il piano di clivaggio chirurgico tra fibrosi callosa ed avventizia ureterale facendo attenzione a non danneggiare la vascolarizzazione ureterale longitudinale. – Controllo della peristalsi ureterale tramite pinzettamento della parete ureterale (a nefrostomia chiusa e catetere trans-uretrale aperto). – Intraperitonealizzazione ureterale completa dal seno renale fino al di sotto dei vasi iliaci per evitare recidive alle due estremità dell’uretere ed eventuali angolazioni ureterali. – Quando il flap peritoneale non è sufficiente per una completa intraperitonealizzazione si può in alternativa ricorrere ad una omentoplastica ureterale (vedi capitolo 9.1 – Omentoplastica). – Soluzione ideale è rappresentata dall’omentoplastica ureterale sinistra e dalla intraperitonealizzazione a destra. – Chiusura dell’incisione senza drenaggio.

Decorso post-operatorio

– Nefrostomia aperta fino alla 7. giornata post-operatoria. – Misurazione della pressione pielica con un sistema chiuso collegato alla nefrostomia, direttamente al letto del paziente (vedi pressione venosa centrale); se nella norma (< 12-15 cm H2O), la pielostomia può essere chiusa. – Urografia endovenosa a nefrostomia chiusa in 8. giornata (in alternativa pielografia anterograda trans-nefrostomica). – Se pressione pielica e controllo radiografico risultano normali la nefrostomia può essere rimossa. – Terapia immunosoppressiva post-operatoria (controverso!) con glucocorticoidi ed azatioprin.

Situazioni particolari

La scelta tra l’intraperitonealizzazione, il patch libero di peritoneo e l’omentoplastica ureterale è da inividualizzare per ogni paziente in relazione al reperto anatomico intraoperatorio. Tecnicamente è più semplice eseguire una intraperitonealizzazione a destra e limitare il wrapping ureterale con omento al lato sinistro. Se si opta per un’omentoplastica ureterale bilaterale, essa deve essere eseguita correttamente per evitare necrosi dei lembi omentali peduncolizzati (vedi capitolo 9.1 – Omentoplastica).

Bibliografia

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Il Retroperitoneo - III Cap. - Linfadenectomia retroperitoneale

Richard S. Foster – John P. Donohue – Peter Albers – Gunther E. Voges

Introduzione

Dopo l’esecuzione di una orchiectomia inguinale, la stadiazione clinica del tumore testicolare non-seminomatoso e basata sulla tomografia computerizzata addominale e toracica e sul dosaggio dei markers tumorali (alfa-fetoproteina beta- coriogonadotropina e LDH). In presenza di “bulk” retroperitoneale o di malattia metastatica (stadio clinico IIC – linfonodi retroperitoneali > 5 cm; stadio clinico III – metastasi sopradiaframmatiche o viscerali) la terapia d’elezione è rappresentata dalla chemioterapia a base di cisplatino seguita, in caso di remissione parziale, dalla linfadenectomia retroperitoneale (RPLA) post-chemioterapia. In assenza di malattia metastatica (stadio clinico I) è possibile attuare un protocollo di sorveglianza rinunciando alla RPLA primaria. Peraltro, in questo stadio clinico, i vantaggi di una RPLA primaria stadiante sono evidenti. Infatti, nonostante l’uso di moderne tecniche di diagnostica per immagini lo stadio clinico I (assenza di linfonodi retroperitoneali radiologicamente sospetti) corrisponde in circa il 30% dei casi ad uno stadio patologico II (linfonodi retroperitoneali coinvolti da malattia metastatica) (1). Solo con un intervento di RPLA primaria è possibile diagnosticare le metastasi microscopiche presenti nel retroperitoneo non rilevate radiologicamente e pianificare così una terapia che si basa su una corretta stadiazione patologica. Inoltre, la RPLA adottata nello stadio clinico I rappresenta oltre ad una procedura diagnostica anche un intervento terapeutico, essendo curativa per il 50-70% dei pazienti con piccole o microscopiche metastasi retroperitoneali. Diviene così possibile risparmiare la chemioterapia ed i suoi effetti tossici collaterali a questi pazienti (2). Un ulteriore vantaggio dell’RPLA in stadi tumorali precoci è la possibilità di escludere quasi del tutto l’eventuale recidiva in sede retroperitoneale. Nella maggior parte dei casi, dopo l’esecuzione di una RPLA stadiante, le recidive insorgono a livello polmonare o sono evidenziabili solo sierologicamente. In questi casi il follow-up risulta relativamente semplice (radiografia del torace, dosaggio dei marcatori tumorali) essendo la massa tumorale recidiva di regola di volume limitato. Queste piccole lesioni recidivanti sono trattabili con ottimi risultati attraverso la chemioterapia (2). Al contrario, in pazienti non sottoposti a RPLA e sottoposti a protocolli di sorveglianza le recidive insorgono caratteristicamente a livello retroperitoneale o polmonare. In generale, possono essere riscontrate masse molto voluminose ed il trattamento chemioterapico non riesce ad ottenere gli stessi risultati come dopo RPLA stadiante (2). Infine, studi istologici, hanno dimostrato che in pazienti con metastasi retroperitoneali di piccole dimensioni e possibile prevedere, con elevata probabilità di successo il sito della metastasi stessa (3). I tumori testicolari destri metastatizzano prevalentemente lungo vie precavali od interaortocavali. I tumori sinistri metastatizzano, come prevedibile, alle stazioni paraaortiche ed in regione interaortocavale prossimale. Tali conoscenze hanno permesso l’introduzione della cosiddetta dissezione modificata, nella quale la RPLA stadiante viene eseguita con la stessa tecnica ma con un’estensione ridotta. Si viene quindi a ridurre l’incidenza della perdita di eiaculazione post- operatoria. L’estensione limitata di questo tipo di dissezione non comporta un peggioramento dei risultati oncologici della procedura. Dato che non si è riusciti, dopo l’introduzione della dissezione modificata, a preservare in tutti i pazienti l’eiaculazione è stata messa a punto la tecnica della RPLA “nerve-sparing”. Questa tecnica prevede l’isolamento primario delle vie nervose efferenti simpatiche, mono- o bilateralmente, seguita dalla resezione dei linfatici entro i confini della dissezione modificata. Tale procedura conserva l’effetto terapeutico della RPLA evitando la perdita dell’eiaculazione, fattore ultimo responsabile della morbilità in questi pazienti (4) Ricapitolando esiste una serie di validi motivi per eseguire la RPLA in stadi precoci dei tumori testicolari non-seminomatosi: 1) stadiazione corretta; 2) vantaggio terapeutico in caso di metastasi minori o moderate; 3) facilità nel follow-up con possibilità di diagnosi delle recidive (polmone, markers tumorali) con eccellenti risultati in termini di guarigione dopo chemioterapia a base di cisplatino; 4) ridotta morbilità dell’intervento a causa dello sviluppo di tecniche “nerve-sparing”.

Tecnica operatoria

LINFADENECTOMIA RETROPERITONEALE RADICALE – La RPLA standard bilaterale comprende la rimozione del tessuto linfatico e nervoso retroperitoneale dai pilastri diaframmatici sino alla biforcazione dell’arteria iliaca comune e lateralmente da un uretere all’altro. – La via di accesso è rappresentata da una laparotomia mediana per poi procedere, previa mobilizzazione del mesentere del piccolo intestino, all’incisione del peritoneo posteriore. Quest’ultima si estende dal forame epiploico (di Winslow) lungo la doccia parieto-colica, circonda il cieco, fino ad arrivare al legamento di Treitz. – Previa sezione tra legature della vena mesenterica inferiore si sollevano il duodeno ed il tenue mesenteriale per riporli sul torace del paziente. – Quindi si seziona tra legature l’arteria mesenterica inferiore e si mobilizza lateralmente il mesocolon sinistro al fine di individuare la regione paraaortica. – Il tempo successivo è rappresentato dalla preparazione dei grossi vasi retroperitoneali tramite la tecnica ‘”split and roll”: il tessuto linfatico situato sulla superficie dei grossi vasi viene sezionato longitudinalmente e spostato lateralmente. – Previa sezione tra legature di tutti i vasi lombari si procede alla liberazione dei grossi vasi dalla parete addominale posteriore. – Si ottiene così la separazione del tessuto linfatico in quattro porzioni: paraaortico, interaortocavale, paracavale ed interiliaco. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEALE “NERVE-SPARING” DESTRA – Accesso: laparotomia mediana dal processo xifoideo prolungata fino a 2 cm sopra alla sinfisi pubica. – Ispezione e palpazione dello spazio retroperitoneale. – Incisione del peritoneo lungo la radice mesenteriale dal cieco al legamento di Treitz (opzionale: legatura della vena mesenterica inferiore, mobilizzazione del cieco). – L’arteria mesenterica inferiore non viene legata. – Posizionamento di un divaricatore autostatico (ad es. “Bookwalter-Retractor”), spostamento del tenue nell’addome superiore destro, del duodeno e del pancreas cranialmente, isolamento dell’uretere destro, identificazione dei vasi gonadici. – Alternativamente è possibile posizionare l’intero piccolo intestino sul torace del paziente. – Si inizia la dissezione linfonodale attraverso lo “splitting” dei vasi linfatici all’altezza della vena renale sinistra, ad incominciare dal punto di incontro con l’aorta. – Proseguimento della dissezione in direzione della vena cava con un cistico ed accurata legatura dei vasi linfatici cranialmente. Dato che i vasi distali vengono inviati per esame istologico, non si ritiene obbligatorio effettuare una legatura a questo livello. – A partire dal centro della vena cava (ore 12) la dissezione procede in senso caudale. – Si reperta e si seziona tra legature la vena testicolare destra al suo sbocco in vena cava; spesso si lega anche l’arteria testicolare destra. – I vasi linfatici situati lungo la faccia mediale della cava vengono preparati in senso interaortocavale (“roll”) con l’aiuto di un sottile cistico che viene inserito delicatamente tra la parete cavale ed i vasi linfatici. – Ricerca delle vene lombari sinistre e identificazione dei nervi simpatici. I nervi decorrono spesso al di sopra delle vene lombari per poi portarsi caudalmente (L1 inizia a livello dell’ilo renale prossimale, L2/3 spesso confluiscono, L4 spesso piccolo e di difficile identificazione). – Caricamento dei nervi su vessel loops. – I singoli nervi vengono a questo punto accuratamente separati dai vasi linfatici interaortocavali (per via smussa e attraverso delicata incisione dei vasi linfatici aderenti). – A questo punto si è pronti ad asportare i vasi linfatici localizzati in parte al di sotto dei nervi. Di fondamentale importanza per la conservazione dell’eiaculazione anterograda sono i nervi originanti da L2 e L3. – Si procede ora con la tecnica “split and roll” a livello aortico a partire centralmente dall’aorta all’altezza della vena renale sinistra e fino all’arteria mesenterica inferiore. – Il tessuto linfatico viene separato dall’aorta (“rolling”). – Legatura delle arterie lombari destre. – Bisogna prestare attenzione ad eventuali variazioni anatomiche vascolari quali una vena renale sinistra retroaortica, la presenza di vene lombari confluenti nella vena renale o di una arteria renale accessoria polare inferiore. – Si procede con la mobilizzazione della vena cava. – Legatura e sezione delle vene lombari sinistre. – Sollevamento della vena cava ed identificazione dei gangli simpatici destri. È possibile seguire il decorso dei nervi simpatici fino alla biforcazione aortica. – Rimozione del tessuto linfatico interaortocavale in direziono caudo-craniale fino all’arteria renale destra. Si rende visibile il legamento longitudinale. – Linfadenectomia paracavale tramite preparazione del tessuto linfatico a partire dal centro della vena cava proseguendo fino all’incrocio dell’uretere con i vasi iliaci (“rolling”). – Legatura delle restanti vene lombari. – Rimozione dei linfonodi paracavali tra vena renale destra ed il sacro in basso. – Sezione dei vasi gonadici a livello dell’anello inguinale interno. È visibile la legatura effettuata in corso di orchiectomia inguinale. – Emostasi. – Irrigazione della ferita con soluzione salina. – Chiusura della ferita senza drenaggi. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEALE “NERVE-SPARING” SINISTRA – Accesso: laparotomia mediana dal processo xifoideo prolungata fino a 2 cm sopra alla sinfisi pubica. – Ispezione e palpazione dello spazio retroperitoneale. – Incisione paracolica sinistra e mobilizzazione della flessura colica sinistra. Medializzazione del colon sinistro. Non è necessario legare l’arteria e la vena mesenterica inferiore. Per una completa esposizione del retroperitoneo è possibile eseguire una incisione del peritoneo parietale posteriore lungo la radice mesenteriale come descritto per la linfadenectomia destra. – Identificazione dei rami nervosi simpatici a livello della biforcazione aortica e caricamento su loop. I nervi decorrono lungo la superficie anteriore dell’aorta. – Mobilizzazione e caricamento su laccio dell’uretere sinistro, identificazione del muscolo psoas e del nervo genito-femorale, che rappresenta il limite posteriore della linfadenectomia. – Come in caso di dissezione destra lo “splitting” inizia a livello della vena renale sinistra, questa volta distalmente allo sbocco della vena testicolare sinistra. – La vena gonadica sinistra viene legata al suo sbocco nella vena renale sinistra, viene quindi preparata insieme all’arteria testicolare sinistra sino all’anello inguinale interno, sezionata ed inviata come preparato istologico distinto per esame istopatologico. – Il limite distale dello “splitting” della vena cava è rappresentato dallo sbocco dell’arteria mesenterica inferiore. – Anche lo “splitting” sull’aorta viene esteso solo fino all’origine dell’arteria mesenterica inferiore. – Anche in questo caso è necessario prestare attenzione alle arterie renali accessorie appartenenti al polo inferiore destro o sinistro, ad una vena lombare che sbocca nella vena renale sinistra o ad una vena renale sinistra accessoria. – Accurata separazione dei nervi repertati dai vasi linfatici paraaortici e pre-aortici. – Spostamento (“roll”) dei linfatici dall’aorta con un sottile cistico. – Identificazione, legatura e sezione delle arterie lombari sinistre. – Asportazione completa dei vasi linfatici paraaortici. – Dissezione linfonodale interaortocavale come già descritto per la dissezione destra. – Emostasi. – Irrigazione della ferita con soluzione salina. – Chiusura della ferita senza drenaggi.

Bibliografia

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Le Derivazioni Urinarie - IV Cap. - Condotto sigmoideo

Margit Fisch – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Nel 1952 Uebelhor descrisse per primo una derivazione urinaria utilizzando un segmento escluso del grosso intestino (1). Tale tecnica offriva il vantaggio di una anastomosi ureterale antireflusso ed allo stesso tempo un minimo rischio di stenosi dello stoma o di un allungamento sproporzionato dell’ansa esclusa in rapporto alla crescita corporea (2, 3, 4). Le derivazioni urinarie continenti in seguito soppiantarono il condotto colico. Oggigiorno esso sembra invece aver riacquistato importanza almeno come forma “temporanea” di derivazione urinaria (5, 6). Situazioni cllniche imprevedibili, come ureteri dilatati e/o compromissione della funzione renale, necessitano temporaneamente di una derivazione urinaria a pressione nulla (vedi il caso dei pazienti con meningomielocele). Dopo regressione della dilatazione e stabilizzazione della funzione renale si può eventualmente incorporare il condotto sigmoideo in una delle varie forme di derivazione continente attualmente disponibili (7, 8) (vedi capitolo 9.2 – Conversione urinaria).

Indicazioni

– Derivazione urinaria incontinente in età pediatrica. – Derivazione urinaria temporanea con opzione futura per una conversione in una derivazione continente.

Tecnica operatoria

– Laparotomia mediana. – Incisione paracolica sinistra. – Scelta del segmento sigmoideo (12-15 cm) facendo attenzione a preservarne la vascolarizzazione. – Esclusione del segmento sigmoideo dalla continuità intestinale. – Identificazione, preparazione e sezione degli ureteri al loro ingresso in vescica. – Il reimpianto ureterale antireflusso può essere eseguito sia in tecnica “open-end” (vedi capitolo 8.5 – Condotto colico-trasverso) sia in tecnica transcolonica dopo apertura longitudinale del segmento escluso (“button-hole”). – In quest’ultimo caso si procede alla chiusura dell’estremità craniale del condotto con punti staccati sieromuscolari. – Apertura antimesenteriale del condotto per una lunghezza di ca. 4 cm a livello della tenia libera ed in prossimità della sua estremità craniale. – Incisione della parete sigmoidea esterna posteriore per creare un canale per il passaggio ureterale. – Preparazione del tunnel sottomucoso di una lunghezza di ca. 3-4 cm. – Punto di ancoraggio alle ore 6 tra uretere e sieromuscolare colica (catgut cromico 5/0). – Anastomosi muco-mucosa uretero-intestinale (catgut cromico 6/0). – Posizionamento di tutori ureterali 6 Charr, che vengono fatti fuoriuscire dall’estremità aborale del condotto. – Ripristino della continuità intestinale tramite anastomosi termine-terminale colo- colica con punti staccati riassorbibili sieromuscolari. – Chiusura dell’incisione longitudinale antimesenteriale colica con punti sieromuscolari staccati. – Creazione dello stoma tramite incisione circolare della cute ed incisione a forma di croce della fascia e del peritoneo. – Si fissa l’estremità aborale del condotto alla fascia ed alla cute con formazione definitiva dello stoma.

Tricks of the trade

– L’esclusione del segmento sigmoideo dalla continuità intestinale va eseguita facendo attenzione a preservare la vascolarizzazione di questo tratto intestinale (rami sigmoidei dell’arteria mesenterica inferiore). Di regola, ad una distanza di circa 6 cm distalmente e prossimalmente al ramo principale si può individuare una posizione ideale ove incidere il mesentere e preservare in modo ottimale la vascolarizzazione del condotto. Il segmento escluso in questa posizione è di solito molto mobile. – L’uretere destro viene reimpiantato ad una distanza di ca. 3 cm dal sinistro ed in posizione leggermente prossimale rispetto a quest’ultimo. – In sede di chiusura dell’incisione mesenteriale si può ottenere una extraperitonealizzazione dell’estremità craniale del condotto, che includa anche l’anastomosi uretero-intestinale. Una volta creato lo stoma si può fissare il condotto alla parete addominale laterale ottenendo così la extraperitonealizzazione di tutto il condotto.

Bibliografia

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Le Derivazioni Urinarie - V Cap. - Condotto colico-trasverso

Margit Fisch – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

A partire dalla prima pubblicazione nel 1967, l’utilizzazione del colon trasverso ai fini della creazione di una derivazione urinaria in pazienti affetti da neoplasie maligne ginecologiche o urologiche sottoposti a radioterapia è andata progressivamente affermandosi (1, 2, 3). Infatti, in relazione alla sua localizzazione nell’emiaddome superiore, il colon trasverso rappresenta un segmento intestinale escluso dalle lesioni attiniche croniche conseguenti ad una terapia radiante pelvica (4, 5). Inoltre, in considerazione della presenza di un ampio e mobile mesocolon, il colon trasverso ha la versatilità di potersi adattare alle esigenze anatomiche individuali della situazione operatoria. La possibilità di effettuare un impianto ureterale antireflusso in un tunnel sottomucoso rappresenta un ulteriore vantaggio dell’uso del colon trasverso per la derivazione urinaria. Infine, la frequenza di stenosi dello stoma cutaneo è decisamente inferiore rispetto a quelle descritte per il condotto ileale. La decisione se confezionare un condotto colico-trasverso o una tasca colica continente (vedi capitolo 8.7 – Tasca colica) dipende dalle condizioni generali e dall’aspettativa di vita del paziente.

Indicazioni

– Pazienti che necessitano di una derivazione urinaria, precedentemente irradiati per neoplasia ginecologica o urologica. – Incontinenza a seguito di cistite attinica. – Fistole vescico-vaginali o vescico-vagino-intestinali dopo radioterapia pelvica. – Patologie a carico di altri segmenti dell’intestino crasso che ne impediscono l’utilizzazione per una derivazione urinaria.

Tecnica operatoria

– Laparotomia mediana xifo-pubica con incisione che circonda l’ombelico. – Identificazione degli ureteri a livello dei vasi iliaci. – Isolamento degli ureteri prossimali, fino al di sopra del campo irradiato, al fine di ottenere dei monconi ureterali con adeguata vascolarizzazione e peristalsi. Sezione degli ureteri. – Isolamento del colon trasverso tramite separazione dal grande omento, sezione del legamento gastro-colico, apertura della retrocavità degli epiploon ed, eventualmente, ampia mobilizzazione di entrambe le flessure coliche. – Previa incisione mesenteriale, si procede all’esclusione dalla continuità intestinale di un segmento di colon trasverso di ca. 10-15 cm, preservandone la vascolarizzazione. A questo scopo è utile l’identificazione del decorso dei vasi in controluce. – Ripristino della continuità intestinale tramite anastomosi termino-terminale colo- colica con sutura sieromuscolare in singolo strato a punti staccati in PDS 4/0. – Chiusura della breccia mesenterica con sutura in continua. – Lavaggio del segmento intestinale escluso. – Il colon trasverso può essere anastomizzato alla cute sia in senso peristaltico sia in senso antiperistaltico (6). Lo stoma può perciò venire a trovarsi sia nella metà destra sia in quella sinistra dell’addome. A seconda della posizione dello stoma si dovrà passare l’uretere sinistro o quello destro dietro la radice mesenteriale. REIMPIANTO URETERALE ANTI REFLUSSO CON TECNICA “OPEN END” (7) – Apertura parziale del condotto lungo la tenia libera per ca. 4 cm partendo dall’estremità scelta per l’impianto ureterale. – Accostamento degli ureteri al margine del colon trasverso inciso. – Posizionamento di punti di trazione e preparazione di un tunnel sottomucoso per ciascuno dei due ureteri a partire dal margine prossimale del condotto. La lunghezza del tunnel è di ca. 3-4 cm. – Controincisione della mucosa colica all’estremità opposta del tunnel. – Introduzione degli ureteri nel tunnel sottomucoso, spatulamento degli ureteri ed accorciamento degli stessi, corrispondente alla lunghezza del tunnel. – Posizionamento di due punti di ancoraggio alle ore 5 e 7 tra la parete ureterale e la sieromuscolare intestinale. – Adattamento muco-mucoso uretero-intestinale a punti staccati. – Posizionamento di splint ureterali 6 Charr, fissati alla parete intestinale con catgut 4/0. – Gli splint vengono fatti fuoriuscire dall’estremità aborale del condotto che è quella che si abboccherà alla cute. – Chiusura dell’estremità orale del condotto tramite un singolo strato a punti staccati. – Per prevenire una dislocazione si procede a fissare il condotto al retroperitoneo. REIMPIANTO URETERALE REFLUENTE SECONDO WALLACE (8) – Si spandano gli ureteri per ca. 3 cm e si cateterizzano con degli splint. – Punto di trazione a livello dell’estremità prossimale dell’incisione degli ureteri fatto passare attraverso entrambi gli ureteri, che vengono così accostati. – Anastomosi in continua del margine mediale degli ureteri. Si forma così un “piatto” ureterale. – Fissazione degli splint alla parete intestinale con catgut 4/0 e passaggio degli stessi attraverso il condotto. – Anastomosi tra piatto ureterale precedentemente formato ed estremità libera del colon trasverso (di solito estremità orale) a punti staccati o in continua. CONFEZIONE DELLO STOMA – Incisione circolare della cute. – Incisione a croce della fascia. – Isolamento del condotto dal grasso e dalle appendici epiploiche alla sua estremità aborale. – Passaggio verso l’esterno degli splint attraverso lo stoma così creato. – Si fissa la sieromuscolare intestinale tramite punti staccati alla fascia. – Si adatta quindi la mucosa colica alla cute con punti staccati.

Situazioni particolari: pielo-trasverso-cutaneostomia

In pazienti con ureteri severamente danneggiati dalla radioterapia, o in caso di fibrosi retroperitoneale con coinvolgimento del terzo prossimale degli ureteri fino entro l’ilo renale, o ancora in casi di tumori uroteliali recidivanti in paziente monorene, è possibile eseguire una anastomosi direttamente tra colon trasverso e pelvi renale (9). Ciò è facilitato dagli stretti rapporti di contiguità che il colon trasverso contrae con la pelvi renale. Per eseguire una pielo-trasverso-cutaneostomia è necessaria una estesa mobilizzazione intestinale (vedi capitolo 7.1 – Vie di accesso al retroperitoneo). Ciò è necessario a causa della posizione alta del condotto trasverso che verrà a trovarsi subito di fronte alla porzione ascendente del duodeno con il pericolo di una sua compressione. Dopo aver posizionato le anse del tenue sul torace del paziente si procede ad isolare gli ureteri fino al giunto pielo-ureterale, ove avviene la sezione ureterale. Si effettua poi la spatulazione di un lungo tratto della pelvi renale. L’anastomosi uretero-pielica destra è termine-terminale mentre quella sinistra è latero- terminale con l’estremità aborale del trasverso che viene poi abboccata alla cute. In casi particolari si può posizionare lo stoma a destra effettuando anastomosi inverse.

Bibliografia

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Le Derivazioni Urinarie - VI Cap. - Tasca ileo-cecale (Mainz Pouch I)

Rudolf Hohenfellner – Joachim W. Thueroff

Introduzione

Nel 1983 è stato utilizzato per la prima volta un segmento ileo-cecale detubularizzato e riconfigurato in forma di Mainz Pouch I per eseguire un ampliamento di vescica in un paziente con vescica tubercolotica (MAINZ = Mixed Augmentation Ileum ‘N Zecum) (1). Il razionale di incorporare il colon al serbatoio urinario era quello di permettere un impianto ureterale antireflusso usando la tecnica del tunnel sottomucoso. In seguito, la Mainz Pouch 1 fu utilizzata per la sostituzione vescicale eseguendo un’anastomosi tra il punto più declive del polo recale (o, in alternativa, moncone di 0,5 cm di appendice vermiforme) ed uretra membranosa. L’indicazione ad eseguire una neovescica ortotopica, nonostante si sia estesa negli ultimi anni, deve sempre essere analizzata criticamente, in particolare in presenza di neoplasie avanzate, di carcinomi multifocali o coinvolgenti il collo vescicale e di carcinoma in situ. Controindicazione assoluta è rappresentata dalla presenza di biopsie positive a livello dell’uretra prostatica, caso in cui va eseguita una uretrectomia primaria in sede di cistoprostatectomia radicale. In questi casi, ed in pazienti con patologia benigna in cui la minzione spontanea trans- uretrale sia impossibile o difficoltosa con necessità di cateterismo intermittente (pazienti con vescica neurogena, mielomeningocele, trauma con perdita funzionale irreversibile dello sfintere esterno), è preferibile confezionare una tasca eterotopica continente con stomia addominale a livello ombelicale. Il cateterismo intermittente trans-ombelicale di un reservoir tipo Mainz Pouch I risulta più semplice rispetto al cateterismo intermittente trans-uretrale, è legato ad un minor tasso di complicanze e permette di ottenere ottimi risultati cosmetici e di migliorare la qualità di vita rispetto alle forme di derivazione urinaria non continente (2). A questo proposito, il meccanismo di continenza, originariamente eseguito tramite una invaginazione ileo-ileale, viene attualmente eseguito utilizzando l’appendice vermiforme, sempre che essa sia presente e di morfologia adeguata (3). Per quanto riguarda il reimpianto ureterale, il tunnel sottomucoso rappresenta un’eccellente tecnica, in presenza di ureteri di calibro normale, con basso tasso di complicanze in termini di reflusso e di stenosi anastomotiche. In caso di ureteri dilatati con parete fibrotica esso risulta però gravato da una notevole percentuale di complicanze. In questi casi un’alternativa può essere rappresentata dalla tecnica di Abol-Enein, inizialmente sperimentata su un modello animale ed attualmente affermatasi con la pubblicazione di ottimi risultati clinici (4, 5). Tale tecnica, primariamente ideata per un reimpianto in neovescica ileale ortotopica (vedi capitolo 8.1 1 – Neovescica ileale con reimpianto ureterale in tunnel sieroso extra- murale), può essere utilizzata senza problemi anche quando si prevede il confezionamento di una derivazione urinaria continente tramite Mainz Pouch I.

Tecnica operatoria

– Mobilizzazione del cieco, del colon destro e della flessura colica destra incidendo la doccia parietocolica destra e sezionando il legamento epato-colico ed eventualmente i legamenti gastro- e duodeno-colico e mobilizzazione del grande omento dal colon trasverso lungo il piano avascolare con apertura della borsa omentale. – Isolamento di 10-15 cm di cieco e colon ascendente e di 20-30 cm di ileo terminale (36- 45 cm di ileo terminale se si prevede di confezionare un’invaginazione ileale come meccanismo di continenza). – Ripristino della continuità intestinale tramite ileo-ascendostomia termino-terminale con punti staccati sieromuscolari in PDS. – Previa pulizia tramite lavaggio con fisiologica del segmento intestinale escluso dalla continuità intestinale apertura antimesenteriale (detubularizzazione) dello stesso. – Anastomosi latero-laterale dei vari segmenti intestinali esclusi: il colon con l’ansa ileale più distale e questa con il tratto ileale adiacente. Si viene così a creare il pavimento della tasca di Mainz. – Reimpianto ureterale nel segmento colico con tecnica open-end in un tunnel sottomucoso ed anastomosi uretero-intestinale muco-mucosa. – In presenza di un’appendice sufficientemente lunga e priva di processi flogistici si procede alla creazione di uno stoma appendicolare continente. A tale proposito si lasciano integri gli ultimi 4-5 cm di cieco in corso di apertura antimesenteriale. – Incisione dello strato sieromuscolare lungo la tenia antimesenterica a livello del polo cecale e fino alla base dell’appendice con creazione di un letto mucoso nel quale alloggiare l’appendice. – Il mesentere appendicolare viene liberato dal tessuto adiposo in eccesso, rispettandone la vascolarizzazione. – Si creano delle finestre attraverso il mesentere appendicolare. L’appendice viene aperta nel suo tratto distale, ripiegata su se stessa ed alloggiata nel letto sottomucoso. Il mesentere appendicolare rimane al di fuori del letto sottomucoso. – Chiusura dello strato sieromuscolare sopra l’appendice con punti staccati che passano attraverso le finestre mesenteriali precedentemente create. Si viene così a creare un meccanismo di continenza secondo il principio del flap-valve. – La porzione appendicolare distale aperta viene anastomizzata all’ombelico al termine dell’intervento. – In previsione di un’invaginazione ileo-ileale per il meccanismo di continenza è necessario isolare un segmento ileale ulteriore di ca. 12-16 cm. L’apertura antimesenteriale dell’intestino escluso risparmia il segmento ileale prossimale. La valvola ileo-cecale viene lasciata intatta. – Invaginazione ileo-ileale isoperistaltica di 6 cm dopo aver preparato e fenestrato il mesentere ileale, onde escludere quest’ultimo dall’invaginazione. – Cruentazione con cucchiaio di Volker della mucosa del nipple e del tunnel ileo-cecale. – L’invaginazione viene eseguita tramite 2 pinze di Allis attraverso il tunnel naturale costituito dalla valvola ileo-cecale e quindi fissata usando 2 file di punti metallici da 4,8 mm della suturatrice meccanica TA 55 alle ore 3 e 9. I primi quattro punti metallici della suturatrice meccanica vengono rimossi per evitare la futura formazione di calcoli. – Inoltre, l’invaginazione viene fissata alla parete della valvola ileo-cecale per mezzo di una fila di punti metallici (4,8 mm) fra le due pareti dell’invaginazione e la valvola ileo-cecale, inserendo la suturatrice TA 55 dall’interno del pouch nel tunnel ileocecale alle ore 12. – In alternativa, per diminuire il rischio dell’insorgenza di calcoli, è possibile fissare l’invaginazione alla parete posteriore della valvola ileo-cecale. In questo caso la suturatrice TA 55 viene inserita dall’esterno del pouch fino alla base dell’invaginazione. – Infine, la punta dell’invaginazione viene suturata all’apertura cecale della valvola con punti staccati in Dexon 4/0. – L’apertura ileale aborale dell’invaginazione viene anastomizzata all’ombelico al termine dell’intervento. – Chiusura della parete anteriore della tasca con materiale sintetico riassorbibile 4/0.

Tricks of the trade: reimpianto ureterale in tunnel sieroso extra-murale

– Isolamento, preparazione e sezione dell’uretere destro. – Incisione paracolica sinistra, isolamento, sezione e spostamento retromesenteriale verso destra dell’uretere sinistro al di sopra dell’arteria mesenterica inferiore. – Isolamento del segmento intestinale preservando l’integrità dell’irrorazione: rispetto alla tecnica standard, esclusione dalla continuità intestinale di 24-30 cm di cieco e colon (2 x 12-15 cm) e di un solo segmento ileale di 12-15 cm. – Ripristino della continuità intestinale tramite anastomosi ileo-colica. – Previa pulizia tramite lavaggio con fisiologica del segmento intestinale escluso, incisione antimesenteriale dello stesso: rimane integro il solo polo cecale (per il meccanismo di continenza). – Formazione del meccanismo di continenza e posizionamento di un catetere nella tasca. – Riconfigurazione del segmento colico escluso in forma di V invertita. – Anastomosi colo-colica latero-laterale con sutura sieromuscolare in continua dei bracci mediali della V invertita con materiale non riassorbibile (ad es. Prolene 4/0). Si provvede a lasciare un’apertura all’estremità craniale della sutura per il successivo passaggio dell’uretere destro. Si è così formato un tunnel sieroso extra-murale ove alloggiare l’uretere destro. – Anastomosi latero-laterale dell’ansa ileale con il segmento colico adiacente attraverso identica sutura sieromuscolare in continua con materiale non riassorbibile. Si viene così a formare un secondo tunnel sieroso extra-murale ove verrà alloggiato l’uretere sinistro. – Incisione mesenteriale cranialmente alla sutura ileocolica ed alloggiamento dell’uretere sinistro nel corrispondente tunnel sieroso. – Spostamento dell’uretere destro attraverso l’apertura precedentemente lasciata all’estremità craniale della sutura colo-colica ad alloggiamento dello stesso nel corrispondente tunnel sieroso. – Anastomosi dei margini intestinali liberi al di sopra degli ureteri tramite sutura a tutto spessore in continua con materiale sintetico riassorbibile. Gli ureteri vengono così incorporati nella parete posteriore della tasca; la lunghezza del tunnel sieroso dovrebbe essere 4 volte superiore al diametro ureterale. – Anastomosi uretero-intestinale previa incisione longitudinale a becco di flauto ed accorciamento ureterale della lunghezza corrispondente. – Fissazione dell’ uretere tramite 4 punti a tutto spessore (intera parete ureterale ed intestinale) alle ore 11, 1, 5 e 7 (catgut cromico 4/0). – Adattamento muco-mucoso attraverso punti singoli (catgut cromico 5/0 o 6/0). – Splint ureterali (di spessore variabile in relazione alla dilatazione ureterale: Charr 6 – 12) e fissazione di questi con catgut 5/0 alla mucosa intestinale. – Previo posizionamento di una pouchostomia, sutura in continua della parete anteriore della tasca con materiale sintetico riassorbibile 4/0.

Situazioni particolari: “troubleshooting” in caso di stenosi dello stoma, di svaginamento del nipple ileale e di stenosi dell’impianto ureterale

STENOSI DELLO STOMA – Occorrono quasi sempre a livello della fascia. – Possono essere risolte endoscopicamente in analogia alla tecnica dell’uretrotomia interna secondo Sachse procedendo ad eseguire un’incisione a forma di stella. – Stenosi a livello cutaneo sono più rare e necessitano di una plastica cutanea a Z. Tali stenosi possono essere prevenute eseguendo in sede di intervento primario un’anastomosi ombelicale a forma di V del segmento efferente (invaginazione ileo- ileale o appendice). SVAGINAMENTO DEL NIPPLE ILEO-ILEALE – Viene definito come dislocamento dell’invaginazione ileo-ileale al di fuori della valvola ileo-cecale. – Previa laparotomia mediana si procede ad aprire la parete laterale della tasca. – Si attrae l’invaginazione ileale all’interno della valvola ileo-cecale con due pinze di Allis. – Fissazione dell’invaginazione dall’interno con una fila di punti metallici da 4,8 mm della suturatrice meccanica TA 55. – Inoltre, fissazione con colla di fibrina e tramite sutura muco-mucosa tra nipple e valvola ileo-cecale. – Fissazione della tasca alla parete addominale anteriore. STENOSI DELL’IMPIANTO URETERALE – Stenosi asintomatiche o sintomatiche dell’impianto ureterale con un wash-out renale inferiore al 50 dopo somministrazione di furosemide necessitano di un reimpianto ureterale. – Paziente in decubito laterale sinistro. Accesso laterale sopracostale. Incisione cutanea tra punta della XII costa destra ed ombelico. Quest’accesso permette di ottenere un’esposizione ottimale dell’anastomosi uretero-intestinale. – Identificazione ed isolamento degli ureteri. – Apertura della tasca in parallelo al decorso ureterale. – Sezione dell’uretere stenotico a livello della sua dilatazione pre-stenotica all’ingresso nella tasca. – Legatura del moncone ureterale distale. – Reimpianto con tecnica “button-hole” previa incisione della parete posteriore della tasca. – Preparazione di un tunnel sottomucoso, che si viene a trovare tra i due tunnel originariamente preparati. Incisione longitudinale della mucosa colica. – Alloggiamento dell’uretere nel tunnel e riapprossimazione della mucosa colica al di sopra di esso. L’uretere viene fissato con 2 punti alle ore 5 e 7. – Splint ureterali in entrambi gli ureteri (anche quello non reimpiantato). Lo split dell’uretere reimpiantato viene rimosso in 14. giornata post-operatoria. L’altro può essere rimosso in 7. giornata. Drenaggio della tasca tramite stomia cutanea.

Bibliografia

1. Thueroff JW, Alken P, Riedmiller H, Engelmann U, Jacobi GH, Hohenfellner R. The Mainz Pouch (Mixed Augmentation Ileum and Cecum) for bladder augmentation and continent diversion. J Urol 1986; 136: 17.2. Thueroff JW, Alken P, Riedmiller H, Jacobi GH, Hohenfellner R. 100 cases of Mainz Pouch: continuing experience and evolution. J Urol 1988; 140: 283.3. Riedmiller H, Burger R, Mueller SC, Thueroff JW, Hohenfellner R. Continent appendix stoma: a modification of the Mainz Pouch technique. J Urol 1990; 143: 115.4. Abol-Enein H, Ghoneim MA. Optimization of uretero-intestinal anastomosis in urinary diversion: an experimental study in dogs. III. A new antireflux technique for uretero-ileal anastomosis: a serous lined extramural tunnel. Urol Res 1993; 21: 135.5. Abol-Enein H, Ghoneim MA. A novel uretero-ileal reimplantation technique: the serous lined extramural tunnel. A preliminary report. J Urol 1995; 151: 1193.

Le Derivazioni Urinarie - VII Cap. - Tasca colica

Margit Fisch – Robert Wammack – Mohsen El-Mekresh – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Lesioni attiniche a lungo termine sono frequenti in pazienti sottoposti a radioterapia. In caso di radioterapia pelvica gli organi coinvolti nel campo di irradiazione comprendono gli ureteri distali e segmenti intestinali quali sigma, polo cecale ed ileo terminale. Se si pone indicazione ad una derivazione urinaria in questi pazienti è necessario utilizzare idealmente segmenti intestinali localizzati al di fuori del campo di irradiazione così come è necessario eseguire un reimpianto ureterale alto. Il colon trasverso risponde a questi requisiti: si trova al di fuori dei normali campi di irradiazione, consente una adeguata mobilizzazione in considerazione della lunghezza del suo mese e, vista la sua localizzazione craniale, permette un reimpianto ureterale alto dopo sezione della porzione distale degli ureteri. La decisione se confezionare un condotto colico-trasverso (vedi capitolo 8.5 – Condotto colico-trasverso) o una tasca colica continente dipende dalle condizioni generali e dall’aspettativa di vita del paziente. Punto fondamentale nella creazione di una tasca colica con il trasverso è rappresentato dal confezionamento di un efficace meccanismo di continenza. Inizialmente, il segmento efferente da abboccare alla cute (ombelico) era rappresentato da un breve ansa ileale esclusa, che veniva alloggiata in un letto mucoso dopo incisione sieromuscolare della parete colica. La più recente modificazione prevede di utilizzare come ansa efferente un segmento colico assottigliato ripiegato su se stesso e alloggiato in un letto mucoso nella parete stessa della tasca creando così il meccanismo di continenza utilizzando lo stesso segmento colico utilizzato per formare la tasca. Tale modificazione presenta l’innegabile vantaggio di consentire il risparmio di un segmento ileale supplementare con conseguente rinuncia ad una seconda anastomosi intestinale.

Indicazioni

– Derivazione urinaria in presenza di neoplasia maligna pelvica urologica, ginecologica o intestinale precedentemente sottoposta a radioterapia o in cui si preveda di eseguire una radioterapia adiuvante. – Incontinenza a seguito di cistite attinica. – Fistole vescico-vaginali o vescico-vagino-intestinali dopo radioterapia pelvica.

Tecnica operatoria

– In corso di laparotomia mediana si procede ad una incisione latero-ombelicale destra in quanto la tasca colico-trasversa si verrà a trovare nell’emiaddome sinistro e la conseguente anastomosi del segmento efferente con l’ombelico risulterà in questo caso più semplice. Se si prevede di utilizzare un segmento di colon ascendente per la tasca colica allora si procede con la classica incisione latero-ombelicale sinistra in quanto il reservoir si verrà a trovare nell’emiaddome destro. – Esclusione del colon trasverso ed eventualmente di una parte del colon ascendente o discendente dalla continuità intestinale per una lunghezza totale di ca. 30-34 cm. – Ripristino della continuità intestinale con anastomosi termine-terminale colo-colica con sutura a punti staccati sieromuscolare in PDS 4/0. – Chiusura della finestra mesenteriale previamente incisa in corso di esclusione del segmento intestinale. – Lavaggio del segmento intestinale escluso. – Chiusura dell’estremità orale del segmento intestinale escluso. – Riconfigurazione del segmento intestinale escluso in forma di V invertita con il braccio destro (orale) della V più lungo di ca. 10 cm. – Apertura del segmento intestinale lungo la tenia libera lasciando integri gli ultimi 10 cm dell’estremità orale. – Anastomosi latero-laterale delle anse intestinali mediali approssimate. – Reimpianto ureterale in un tunnel sottomucoso. – Esclusione dalla continuità intestinale di un segmento ileale di ca. 10 cm che verrà poi utilizzato come segmento efferente per la creazione del meccanismo di continenza ed abboccato all’ombelico. – Ripristino della continuità intestinale con anastomosi tcrmino-terminale ileo-ileale con sutura sieromuscolare a punti staccati in PDS 4/0. – Lavaggio del segmento ileale escluso. – Posizionamento di un catetere 18 Charr nel segmento ileale inserendolo dall’estremità aborale. – Assottigliamento del segmento ileale sulla guida del catetere e sutura antimesenteriale emostatica in continua a doppio strato con materiale non riassorbibile. – Preparazione delle finestre mesenteriali. – Incisione sieromuscolare lungo la tenia libera del segmento colico non detubularizzato e lasciato intatto a partire dall’estremità orale precedentemente chiusa. – Preparazione del letto mucoso sottominando la sieromuscolare ai due lati dell’incisione. – Incisione trasversale di 1 cm della mucosa colica all’estremità craniale del letto mucoso preformato. – Anastomosi dell’estremità orale del segmento ileale con l’apertura mucosa colica a livello del letto mucoso, previo inserimento del catetere lungo la stessa incisione mucosa nella tasca colica. – Posizionamento dei punti sieromuscolari attraverso le finestre mesenteriali. – Adattamento con legatura senza tensione dei punti sieromuscolari precedentemente posizionati sul segmento ileale alloggiato nel letto mucoso colico per creare il meccanismo di continenza. – Fissazione dell’estremità aborale del segmento ileale efferente alla sieromuscolare colica. – Chiusura della parete anteriore della tasca. – Formazione dello stoma ombelicale.

Situazioni particolari: ottimizzazione del meccanismo di continenza

– Previa esclusione del segmento colico si procede alla sua riconfigurazione a forma di U invertita lasciando l’estremità orale più lunga di ca. 5 cm. – Posizionamento di un catetere Charr 20 inserendolo dall’estremità orale. – Assottigliamento dell’estremità orale resecando una semiluna di parete colica di 5 cm di lunghezza e 2 cm di larghezza sulla guida del catetere precedentemente posizionato. – Chiusura in doppio strato del segmento colico assottigliato sulla guida del catetere (mucosa in Monocryl 4/0, sieromuscolare in PDS 4/0). – Preparazione di finestre mesenteriali a livello del segmento assottigliato. – Apertura con conseguente detubularizzazione del restante segmento colico escluso dalla continuità intestinale. – Anastomosi latero-laterale con sutura in continua dei margini mediali approssimati. – Reimpianto ureterale in tunnel sottomucoso. – Chiusura della parete anteriore della tasca. – Ripiegamento su se stesso del segmento assottigliato per la creazione del futuro meccanismo di continenza. – Tale segmento viene alloggiato sulla parete esterna della tasca lungo la sutura della sua parete anteriore. – Adattamento con legatura senza tensione della parete sieromuscolare della tasca sul segmento assottigliato con punti staccati fatti passare attraverso le finestre mesenteriali. In questo modo si incorpora il segmento efferente nella parete della tasca e si crea il meccanismo di continenza secondo il principio del flap-valve. – Formazione dello stoma ombelicale.

Bibliografia

1. Hohenfellner R, Wulff HD. Zur Harnableitung mittels ausgeschalteter Darmsegmente. Akt Urol 1970; 1: 18.2. Duckett JW, Snyder HM. Continent urinary diversion: variations of Mitrofanoff principle. J Urol 1986; 136: 58.3. Eshgi M, Bronsther B, Ansong K, Hanna MK, Smith DD. Technique and trial of continent ileocystostomy. Urology 1986; 27: 112.4. Lampel A, Hohenfellner M, SchuItz-Lampel D, Thueroff JW. In situ tunnelled bowel flap tubes: 2 new techniques of a continent outlet for Mainz Pouch cutaneous diversion. J Urol 1995; 153: 308.

Le Derivazioni Urinarie - VIII Cap. - Neovescica sigmoidea

Vincenzo Disanto – Massimo Barile

Introduzione

Seguendo la classificazione della “International Continence Society” le derivazioni urinarie continenti si dividono in derivazioni trans-sfinteriche, trans-anali e trans- stoma addominale. Tra queste varie alternative quella certamente più gradita al paziente e, allo stesso tempo, gratificante per il chirurgo è la derivazione continente trans-sfinterica o sostituzione ortotopica di vescica. Questa soluzione è quella che più rispetta l’integrità fisica del paziente consentendo, al tempo stesso, il mantenimento della minzione “per uretram”. Tra le varie soluzioni tecniche a disposizione abbiamo dato la preferenza, dal 1989, alla neovescica sigmoidea perché questa, oltre a fornirci la protezione ottimale dell’apparato urinario alto, una buona capacità ed una buona compliance, presenta delle caratteristiche che la differenziano dalle neovesciche ileali. Infatti, la neovescica ortotopica sigmoidea detubularizzata permette al paziente di avvertire la sensazione di riempimento vescicale e, soprattutto, mantiene nel tempo le sue caratteristiche morfologiche e funzionali. Al fine di definire l’indicazione ad una neovescica ortotopica sigmoidea, oltre alla comune diagnostica, sono necessari i seguenti esami: 1) Biopsie multiple dell’uretra prostatica, alle ore 3-6-9-12 ed in sede pericollicolare. Prelievi “a freddo” vengono eseguiti inoltre nell’uretra bulbare, nell’uretra anteriore ed in tutte le aree sospette. 2) Esame urodinamico: profilo pressorio uretrale e stop test al fine di valutare il buon funzionamento dello sfintere striato. 3) Clisma opaco e colonscopia sono due esami di routine quando ci si accinga a realizzare una neovescica sigmoidea.

Tecnica operatoria

– Completata la cistoprostatovesciculectomia e la linfadenectomia pelvica avendo cura di rispettare il moncone prossimale dell’uretra membranosa, si procede all’isolamento del sigma che viene liberato da tutte le briglie peritoneali che in qualche modo potrebbero ostacolarne la discesa nel piccolo bacino. – Il sigma, ripiegato ad U, deve poter discendere agevolmente fino al piano perineale. Talora può essere difficile portare l’estremità distale della L a contatto dell’uretra a causa di una arteria mesenterica inferiore di lunghezza insufficiente. In questi casi è possibile sezionare senza conseguenze uno dei rami sigmoidei per portare senza problemi il viscere al piano perineale. – Non si può tuttavia escludere l’eventualità di un sigma non utilizzabile per la sostituzione. In questi casi è preferibile, piuttosto che realizzare una anastomosi sotto tensione, rinunciare alla costruzione di una neovescica sigmoidea ed utilizzare l’ileo, oppure scegliere un altro tipo di derivazione urinaria. – L’ansa sigmoidea deve avere una lunghezza non inferiore ai 25-30 cm e, rispettandone la vascolarizzazione, viene sezionata tra due enterostati. – Si procede quindi alla ricostruzione della continuità intestinale con un’anastomosi termino-terminale a punti staccati in doppio strato in Dexon 3/0. – Dopo essere stata lavata con una soluzione antibiotica, l’ansa sigmoidea viene configurata ad U ed adagiata nello scavo pelvico. – Nell’eseguire questa manovra l’ansa viene fatta ruotare di 180° sul suo asse portando a destra il moncone più prossimale ed a sinistra il moncone distale. Così facendo è possibile evitare di sezionare il ramo terminale dell’arteria mesenterica inferiore garantendo la vascolarizzazione del retto e della anastomosi colo-colica. La rotazione di 180° dell’arteria mesenterica inferiore sul suo asse non riduce il flusso arterioso. – Si procede quindi all’apertura dell’ansa lungo la tenia anteriore. – I margini posteriori della sezione longitudinale dell’ansa vengono suturati in doppio strato muco-mucoso e siero-muscolare utilizzando delle continue in Dexon 3/0. – Costruito così il piatto posteriore si procede all’anastomosi degli ureteri. Questi vengono fatti passare attraverso un tunnel sottomucoso lungo circa 3 cm. – Due stents ureterici (Charr 7-8) vengono fatti fuoriuscire controlateralmente attraverso la parete della neovescica. – Nella parte inferiore della tasca viene praticata un’apertura, sufficientemente ampia da permettere una agevole anastomosi all’uretra con 6 punti in Dexon 3/0. Viene lasciato un catetere uretrale di Foley 22 Charr. – Il confezionamento della neovescica si conclude con la sutura del margine longitudinale anteriore e dell’estremità craniale. La sutura in Dexon 3/0 viene realizzata con delle continue in doppio strato. – Ogni volta che sia possibile è opportuno procedere alla ricostruzione del sacco peritoneale. – Normalmente non vi è necessità di drenare la neovescica attraverso una sonda sovrapubica. – Due drenaggi vengono posizionati nello scavo pelvico.

Decorso post-operatorio

– L’alimentazione parenterale viene utilizzata per circa 8 giorni, assicurando un apporto calorico sufficiente. – Il paziente viene mobilizzato in 3. giornata. – I drenaggi vengono rimossi appena si riduce la secrezione linfatica, in genere dopo 5-6 giorni. – I tutori ureterali vengono rimossi in 10. giornata. – E’ necessario garantire la pervietà del catetere uretrale con lavaggi vescicali con soluzione fisiologica che nei primi 4-5 giorni vengono effettuati ogni 4 ore e successivamente ogni 12 ore. – Indispensabile la terapia antibiotica e la profilassi antitrombotica con eparina a basso dosaggio. – Il paziente viene dimesso in 10. giornata, con il catetere, e la prescrizione di lavaggi della tasca, con soluzione fisiologica sterile, una volta al giorno. – In 28. giornata il paziente viene sottoposto a cistografia seguita dalla rimozione del catetere.

Bibliografia

1. Reddy PK. Detubularized sigmoid reservoir for bladder replacement after cystoprostatectomy. Urology 1987; 29: 625.2. Wenderoth UV, Bachor B, Egghast G, Frohneberg D, Miller K, Hautmann RE. The ileal neobladder: experience and results of more than 100 consecutive cases. J Urol 1990; 143: 492.3. Pagano F, Artibani W, Ligato P, Piazza R. Gabeglio A, Passerini G. Vescica ileale padovana: a technique for total bladder remplacement. Eur Urol 1990; 17: 149.4. Chen K, Change LS, Chen MT. Neobladder construction using completely detubularized sigmoid colon after radical cystoprostatectomy. J Urol 1991; 146: 311.5. Disanto V, Barile M, Dituro A, Azzone D, Ventura F, Romano M, Portoghese F, Martalo S. La neovescica ortotopica con ansa sigmoidea detubulizzata. Acta Urol 1991; 6(suppl. I): 615.6. Reddy PK, Lange PH, Fraley EE. Total bladder remplacement using detubularized sigmoid colon: technique and results. J Urol 1991; 145: 51.7. Pompa P, Di Girolamo V, Colombo R, Bertini R, Canovaro G, Da Pozzo L, Rigatti P. Valutazione dello squilibrio elettrolitico ed acido-base in paziente con neovescica sigmoidea ortotopica. Acta Urol Ital 1992; suppl. 4: 151.8. Disanto V, Martalo S, Portoghese F. Qualità di vita in pazienti affetti da carcinoma infiltrante della vescica in fase avanzata sottoposti a derivazione ortotopica sigmoidea dopo cistoprostatovesciculectomia. Acta Urol Ital 1992; suppl. 4: 149.9. Pompa P, Colombo R, Da Pozzo L, Scattoni V, Digirolamo V, Berlini R, Rigatti P. Neovescica ortotopica sigmoidea di sostituzione. Valutazione clinica ed urodinamica in follow-up a lungo termine. Acta Urol Ital 1993; suppl. 2: 163.10. Martalo S, Portoghese F, Disanto V. Valutazione del metabolismo elettrolitico ed acido-base in 16 pazienti sottoposti a cistectomia radicale e derivazione ortotopica con ansa sigmoidea detubulizzata. Acta Urol Ital 1993; suppl. 2: 117.11. Da Pozzo LE, Colombo R, Pompa P, Montorsi F, Di Girolamo V, Rigatti P. Detubularized sigmoid colon for bladder replacement after radical cystectomy. J Urol 1994; 152: 1409.

Le Derivazioni Urinarie - IX Cap. - Neovescica ileale secondo studer

Urs E. Studer – Hansjoerg Danuser – Ernst J. Zingg

Introduzione

La neovescica ileale ortotopica e oggi una forma di derivazione urinaria di uso comune. Una accurata selezione dei pazienti unitamente ad una tecnica chirurgica precisa, al training minzionale con il torchio addominale e ad un accurato follow-np rappresentano parametri fondamentali per ottenere dei linoni risultati a distanza. La procedura qui di seguito descritta non presenta difficoltà tecniche superiori rispetto al confezionamento di un condotto ileale. Il segmento ileale utilizzato è lungo circa il triplo rispetto al segmento intestinale utilizzato per un condotto ileale. La sua estremità aborale viene detubularizzata a formare un serbatoio urinario a bassa pressione secondo il principio della “cup-patch-technique” di Goodwin e viene anastomizzata all’uretra membranosa (1). Al fine di evitare sindromi di malassorbimento intestinale si lasciano integri sia l’ileo terminale sia la valvola ileo-cecale. Il serbatoio viene creato con soli 40-44 cm di ileo. In questo modo si ottiene uno svuotamento vescicale completo senza residuo post-minzionale. La superficie intestinale assorbente ed il tempo in cui l’urina è a contatto con la mucosa intestinale risultano ridotte rispetto ad altre forme di neovesciche più ampie. La capacità del serbatoio (ca. 500 ml) consente tuttavia di ottenere basse pressioni sufficienti a garantire la continenza urinaria. In questo modo si evita anche la formazione di un serbatoio troppo ampio e flaccido incapace di svuotarsi completamente (2). L’uso di un segmento ileale afferente, isoperistaltico e non-detubularizzato consente la sezione alta degli ureteri con rimozione in blocco del preparato vescica-ureteri distali. Ciò riduce il rischio di recidive tumorali ureterali a livello dell’uretere distale. La peristalsi del segmento ileale afferente associata alla citata bassa pressione del serbatoio consente di ottenere un meccanismo dinamico antireflusso sufficiente e di evitare un reimpianto ureterale antireflusso con il suo rischio intrinseco di complicanze (3). Inoltre, la sezione ureterale al di sopra dei vasi ilaci permette di minimizzare il rischio di una ischemia ureterale distale spesso associata a complicanze stenotiche. Nel raro caso di una ostruzione funzionale allo svuotamento vescicale, di una recidiva locale sintomatica a livello pelvico o della necessità di una uretrectomia secondaria, è possibile convertire senza problemi la neovescica ileale in un condotto ileale. Pre-requisiti fondamentali per il confezionamento di una neovescica ortotopica ileale sono rappresentati da una buona funzionalità renale con creatinina sierica < 2 mg/dl, dall’assenza di metastasi a distanza, dall’assenza di tumore a livello della biopsia prostatica collicolare e dalla buona compliance del paziente.

Tecnica operatoria

RESEZIONE INTESTINALE – Esclusione dalla continuità intestinale di un segmento ileale di ca. 54-60 cm ad una distanza di 25 cm dalla valvola ileo-cecale. In presenza di un catetere peridurale a infusione continua di anestetico locale è possibile una notevole retrazione intestinale così che dopo rilassamento il segmento escluso potrebbe risultare troppo lungo. – L’incisione distale del mesentere, lunga ca. 15-20 cm, preserva l’arteria ileo-cecale, mentre l’incisione prossimale, lunga ca. 5-8 cm, preserva almeno due arcate vascolari per l’adeguata vascolarizzazione del segmento intestinale escluso. – Ripristino della continuità intestinale con anastomosi ileo-ileale termino-terminale in Vicryl 4/0 in sutura sieromuscolare continua. – Chiusura dell’incisione mesenteriale con sutura in continua in Vicryl 2/0. – Le due estremità del segmento ileale escluso vengono chiuse con sutura in continua sieromuscolare in Vicryl 4/0. – I 40-44 cm distali del segmento ileale escluso vengono aperti sul bordo antimesenterico con le forbici lasciando i restanti 14-16 cm prossimali integri. REIMPIANTO URETERALE – Previo spostamento dell’uretere sinistro verso l’area paracavale destra, passando al di sopra dell’origine dell’arteria mesenterica inferiore, si procede all’incisione a becco di flauto di entrambi gli ureteri per una lunghezza di ca. 1,5 cm. – Incisione longitudinale di ca. 2 cm a livello dell’estremità prossimale del segmento ileale afferente integro non-detubularizzato lungo il margine antimesenteriale in zona paramediana. L’incisione per il reimpianto dell’uretere destro avviene ca. 1 cm più in basso rispetto a quella fatta per l’uretere sinistro. – Anastomosi uretero-intestinale sieromuscolare in continua in Vicryl 4/0. E’ necessario passare il punto prima a livello della parete ureterale, in modo che questa si venga a trovare sempre tra mucosa e sieromuscolare ileale. Ciò consente una sutura impermeabile ed evita il prolasso di mucosa ileale e la retrazione della anastomosi. – Prima del termine del reimpianto si procede a posizionare i tutori ureterali che vendono poi fatti passare attraverso il segmento ileale afferente e portati verso il basso raggiungendo la futura neoveseica ileale. I tutori ureterali vengono fissati con Vicryl rapid e fatti fuoriuscire dal lume a livello dell’estremità distale del segmento ileale afferente. CREAZIONE DELLA NEOVESCICA – Riconfigurazione a U del segmento ileale detubularizzato e susseguente sutura latero- laterale dei margini mediali approssimati in Vicryl 2/0. – Ripiegamento su se stesso della punta della U in modo da formare un serbatoio di grossa capacità a partire da 4 segmenti ileali aperti. – Chiusura della porzione più caudale e dei 2/3 craniali della parete anteriore del serbatoio con sutura sieromuscolare in continua in Vicryl 2/0. – Previo inserimento del dito indice nel serbatoio attraverso l’apertura lasciata in precedenza si procede ad identificare il punto più declive del reservoir a ca. 1,5 cm di distanza dalla sutura ili continua caudale della parete anteriore ed a ca. 3 cm di distanza dal termine della sutura citata. In questa maniera si evita la formazione di una anastomosi imbutiforme che potrebbe risolvere in ripiegamenti ed incompleto svuotamento vescicale in corso di torchio addominale. – Si forma a questo livello un foro di ca. 8-10 inni di diametro con le forbici. – Si passano 6 punti anastomotici in Vicryl 6/0 tra l’incisione al punto più declive del serbatoio e l’uretra membranosa. Sul lato ileale i punti sono sieromuscolari. Sul lato uretrale, i punti esterni vengono passati a ca. 4 mm di distanza dal margine di resezione mentre quelli interni a livello del bordo mucoso. In tal modo si ottiene un ottimale adattamento muco-mucoso. – I due punti più dorsali includono anche la membrana del Denonvillier mentre quelli più ventrali includono i lembi del plesso del Santorini legato in sede di cistectomia. In questo modo si ottiene una eguale trazione su tutti i lati dell’anastomosi evitando lesioni dell’apparato sfinterico. – Previo inserimento di un catetere 18 Charr si legano i punti anastomotici così posizionati, a partire dai punti ventrali (ore 11 e 13), proseguendo con quelli alle ore 9 e 3 ed alle ore 7 e 5. – Posizionamento di una epicistostomia. – Si completa la chiusura della neovescica.

Decorso post-operatorio

– Lavaggio della neovescica ogni 6 ore con 50 ml di soluzione fisiologica attraverso il catetere vescicale e l’epicistostomia. – Controllo dell’equilibrio acido-base e degli elettroliti sierici ogni 2 giorni fino a quando l’eventuale acidosi non si sia stabilizzata. In presenza di un eccesso basi inferiore a – 2 mmol/1 si procede alla somministrazione di 2-4 g di bicarbonato di sodio. – Rimozione ilei tutori ureterali in 6.-7. giornata post-operatoria. – Cistografia in 9.-10. giornata post-operatoria. In assenza di stravaso, rimozione dell’epicistostomia. – Rimozione del catetere vescicale in 12. giornata post-operatoria. – Dopo la rimozione del catetere inizia la ginnastica vescicale con minzione seduta sotto moderato torchio addominale ogni 2 ore (ogni 3 ore durante la notte) e contemporaneo rilassamento dell’apparato sfinterico. – Nei primi giorni dopo il ripristino della minzione spontanea si controlla il residuo post-minzionale tramite ecografia. – Costante prolungamento dell’intervallo tra le minzioni fino a 3-4 ore. Anche in presenza di una incontinenza e necessario che il paziente tenti di prolungare l’intervallo tra le minzioni. Solo in questa maniera sarà possibile creare delle pressioni endoluminali maggiori e di conseguenza aumentare la capacità della neovescica. I pericoli di una minzione troppo frequente sono quelli di una ridotta capacità neovescicale a lungo termine con conseguenti permanenti elevate pressioni endoluminali ed incontinenza permanente. – A questo proposito è necessaria l’accurata informazione del paziente: il raggiungimento di una pressione endovescicale bassa e quindi della continenza urinaria sarà ottenibile solo quando la capacità della neovescica abbia raggiunto i 400-500 ml. Una semplice analogia da proporre al paziente è rappresentata dal gonfiare un palloncino: quando il palloncino è sgonfio e piccolo è necessaria una elevata pressione per gonfiarlo; man mano che il diametro del palloncino aumenta, diminuisce anche la pressione necessaria a gonfiarlo. – L’incontinenza temporanea è il prezzo da pagare per raggiungere una adeguata capacità vescicale prolungando gli intervalli tra le minzioni. Altrimenti, si corre il rischio di una incontinenza permanente, specie notturna. – Dato che viene a mancare il riflesso minzionale è necessario svegliarsi la notte inizialmente almeno 2 volte per svuotare la neovescica ogni 3 ore. Ad un anno di distanza dall’intervento è possibile svuotare la vescica durante la notte ogni 4-5 ore. – Seguendo adeguate istruzioni ed a 3 mesi di distanza dall’intervento, il paziente con neovescica ileale dovrebbe raggiungere idealmente un intervallo tra le minzioni di ca. 4 ore, una capacità vescicale di 400-500 ml ed ottenere uno svuotamento vescicale completo in assenza di residuo.

Bibliografia

1. Goodwin WE, Winter CC, Barker WF. “Cup-patch” technique of ileocystoplasty for bladder enlargement or partial substitution. Surg Gynecol Obstet 1959; 108: 240.2. Studer UE, Danuser H, Merz VW, Springer JP, Zingg EJ. Experience in 100 patients with an ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. J Urol 1995; 154: 49.3. Studer UE, Danuser H, Thalmann GN, Springer JP, Turner WH. Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70 patients with ileal low pressure bladder substitutes: long term results of a prospective randomized trial. J Urol 1996; 156: 1913.

Le Derivazioni Urinarie - X Cap. - Vescica ileale padovana

Francesco Pagano – Walter Artibani – Giacomo Passerini-Glazel – Pierfrancesco Bassi

Introduzione

La vescica ileale padovana (VIP) rappresenta una procedura chirurgica semplice e veloce per la formazione di un reservoir ortotopico detubularizzato e riconfìgurato di aspetto sferico simile alla vescica originale (1). A causa delle complicanze recentemente pubblicate (2, 3) la tecnica di reimpianto ureterale secondo Le Duc (4) è stata sostituita dal reimpianto in tunnel sieroso extra-murale secondo Abol-Enein (5).

Tecnica operatoria

– L’ultimo passaggio della cistectomla radicale è rappresentato dalla sezione dell’uretra membranosa il più vicino possibile all’apice prostatico, in analogia alla tecnica della prostatectomia radicale. – Isolamento di un segmento ileale di 40-60 cm, la cui estremità aborale si trova ad una distanza di ca. 15-20 cm dalla valvola ileocecale. – Ripristino della continuità intestinale tramite anastomosi termino-terminale ileo- ileale. – Il segmento ileale viene aperto lungo il margine antimesenterico. – Inferiormente viene creato un imbuto mediante 2 suture continue, una posteriore ed una anteriore per ca. 5 cm, al fine di consentire una anastomosi uretro-ileale semplice e priva di tensione. – Ripiegamento a forma di L) rovesciata dell’ansa prossimale in senso mediale con anastomosi latore-laterale dei margini intestinali interni adiacenti. Si viene così a formare la parete posteriore e la cupola della neovescica. – I restanti margini intestinali affrontati vengono suturati latero-lateralmente. Si viene così a creare un reservoir sferico-ovoidale. – Reimpianto ureterale secondo la tecnica di Le Duc. Gli ureteri vengono drenati con tutori ureterali 6-8 Charr. – Anastomosi uretro-ileale al punto più declive della neovescica con 6 punti staccati in catgut cromico. In caso di mesentere troppo breve con limitata mobilità della neovescica è possibile eseguire l’anastomosi al limite inferiore della sutura anteriore dell’imbuto. Si guadagna così un tratto di ca. 2 cm di lunghezza. – Chiusura della parete anteriore della neovescica tramite sutura del margine della cupola con il margine inferiore. – Catetere vescicale trans-uretrale 22 Charr.

Decorso post-operatorio

– Rimozione dei tutori ureterali in 7.-8. giornata post-operatoria. – Cistografia a 2-3 settimane di distanza dall’intervento: se non si riscontrano stravasi si rimuove il catetere vescicale. – Orografia endovenosa e videourodinamica a 3, 6 e 12 settimane di distanza dall’intervento. – Uretrocistoscopia annuale. – Training, eventualmente sotto controllo videourodinamico, per lo svuotamento della vescica sotto torchio addominale con contemporaneo rilasciamento del pavimento pelvico.

Situazioni particolari: ottimizzazione del reimpianto ureterale sec. la tecnica del tunnel sieroso extra-murale

– Dopo detubularizzazione e riconfigurazione si anastomizzano i margini ileali approssimati con sutura siero-muscolare per creare due tunnel sierosi ove alloggiare gli ureteri. – Dopo aver alloggiato gli ureteri nei corrispondenti tunnel si procede all’anastomosi muco-mucosa tra uretere e intestino. – Infine si suturano i margini in eccesso della parete ileale al di sopra degli ureteri.

Bibliografia

1. Pagano F, Artibani W, Ligato P, Piazza R, Garbeglio A, Passerini G. Vescica ileale padovana (VIP): a technique for total bladder replacement. Eur Urol 1990: 17: 149.2. Pagano F, Artibani W, Bassi P, Ruffato A, Mulonia A, Maio A. The paduan ileal bladder (V.I.R). Acta Urol Ital 1996; 10: 79.3. Roth S, van Ahlen H, Semjonow A, Oberpenning F, Hertle L. Does the success of uretero-intestinal implantation in orthotopic bladder substitution depend more on surgeon level of experience or choice of technique? J Urol 1997; 157: 56.4. Le Duc A, Camey M, Teillac P. An original antireflux uretero-ileal implantation technique: long term follow up. J Urol 1987; 137: 1156.5. Abol-Enein H, Ghoneim MA. A novel uretero-ileal reimplantation technique: the serous lined extramural tunnel. A preliminary report. J Urol 1994; 151: 1193.

Le Derivazioni Urinarie - XI Cap. - Sostituzione ortopedica ileale di vescica con riempimento ureterale in tunnel sieroso extra-murale

Hassan Abol-Enein – Mohamed A. Ghoneim

Introduzione

Una tecnica ideale per il reimpianto ureterale in corso di derivazione urinaria continente dovrebbe comprendere i seguenti pre-requisiti: 1) Semplicità tecnica e riproducibilità clinica. 2) Flusso urinario unidirezionale antireflusso in assenza di stenosi anastomotiche a lungo termine. 3) Evitare l’uso di suturatrici meccaniche o materiale sintetico come anche l’utilizzo di un segmento intestinale eccessivamente lungo. 4) Possibilità di eseguire successivamente esami endoscopici retrogradi del tratto urinario alto, manovra peraltro facilitata dall’eventuale decorso ureterale rettilineo. 5) Versatilità, cioè tecnica applicabile indipendentemente dal calibro dell’uretere. Il nipple invaginato (1) e l’ansa ileale afferente (2) mancano di molti di questi criteri. La tecnica di Le Duc (3) è gravata da un elevato tasso di complicanze a causa di un difetto di rigenerazione degli ureteri reimpiantati con conseguenti stenosi e/o reflusso (4, 5). La tecnica qui proposta, ideata originariamente per il reimpianto ureterale in neovescica ileale ma applicabile con successo anche in altre forme di derivazione urinaria (vedi capitolo 8.2 – Tasca retto-sigmoidea – e capitolo 8.6 – Tasca ileo-cecale), risponde invece a tutti i pre-requisiti citati presentando ottimi risultati a lungo termine (6, 7).

Tecnica operatoria

– Completata la linfadenectomia e la sezione distale degli ureteri, gli ultimi tempi della cistectomia devono essere eseguiti accuratamente ponendo attenzione a non danneggiare il moncone uretrale e la muscolatura periuretrale. – Isolamento di un segmento di ileo distale della lunghezza di 40 cm e riconfigurazione di esso a W tramite il posizionamento di punti di ancoraggio. – Il versante antimesenterico dell’intestino è inciso con elettrobisturi. – I margini dei due lembi mediali sono anastomizzati tramite sutura a tutto spessore in continua (poliglactina 3/0). – Le estremità laterali della W sono approssimate al segmento mediale e suturate tra di loro con una sutura sieromuscolare in continua (seta 3/0). Si ottiene così la formazione di due tunnel sierosi, la cui parete posteriore è formata dalla sutura in continua in seta. – Chiusura della parete anteriore della neovescica nella sua porzione inferiore. – A livello del punto più caudale si crea un foro di 2 cm di diametro preferibilmente facendo saltare i punti dell’anastomosi mediana per una lunghezza di 2 cm. – Anastomosi del moncone uretrale (nel quale è stato introdotto un catetere in silicone 20 Charr) con il foro precedentemente formato utilizzando i punti di ancoraggio in poliglactina 4/0 precedentemente posizionati. – Mobilizzazione dell’uretere sinistro verso destra attraverso una finestra mesenteriale ottenuta a livello del mesocolon sinistro. Durante questa manovra è importante evitare angolazioni dell’uretere. – Alloggiamento degli ureteri nei rispettivi tunnel sierosi. – Anastomosi muco-mucosa degli ureteri con la mucosa intestinale all’estremità distale del tunneL Un tunnel di 2 cm di lunghezza è sufficiente in presenza di ureteri di normale calibro. – Anastomosi del margine mucoso del tunnel al di sopra dell’uretere con punti singoli o con sutura in continua a punti staccati (poliglactina 4/0). Fissazione degli ureteri al loro ingresso nel tunnel tramite un punto comprendente la sola avventizia. – Posizionamento di due stent (catetere di Websinger di calibro corrispondente all’uretere) e fissazione degli stessi alla parete intestinale con catgut 4/0. – Chiusura della neovescica con sutura in continua in singolo strato (poliglactina 3/0).

Tricks of the trade

– Una leggera corrente diatermica della sutura sieromuscolare alla base dei tunnel sierosi induce aderenze che rinforzano le linee di sutura. – L’eversione della mucosa ileale a livello dell’apertura della neovescica assicura un adeguato adattamento dell’anastomosi uretro-ileale. – I punti di ancoraggio (poliglactina 4/0) alle ore 3, 9 e 12 devono includere la mucosa ed il tessuto muscolare peri-uretrale al fine di evitare la retrazione del moncone uretrale.

Decorso post-operatorio

– Nutrizione parenterale fino alla ricomparsa di una normale funzione intestinale. – Terapia antibiotica per 5-7 giorni. – Rimozione degli stenta ureterali in 10.-11. giornata. – Lavaggio della neovescica attraverso il catetere trans-uretrale a partire dalla 7. giornata. – Prima della rimozione del catetere trans-uretrale (3. settimana post-operatoria), controllo radiologico (contrastografia, urografìa) della tenuta dell’anastomosi.

Bibliografia

1. Kock NG, Nilson AE, Norlen L, Sundin T, Trasti H. Urinary diversion via a continent ileum reservoir: clinical experience. Scand J Urol Nephrol 1982; 49 (Suppl): 23.2. Studer UE, Gerber E, Springer J, Zingg EJ. Bladder reconstruction with bowel after radical cystectomy. World J Urol 1992; 10: 11.3. Le Duc A, Camey M, Teillac P. An original antireflux ureteroileal implantation technique: long term follow-up. J Urol 1987; 137: 1156.4. Abol-Enein H, El-Baz M, Ghoneim MA. Optimization of uretero-intestinal anastomosis in urinary diversion: an experimental study in dogs. 1. Evaluation of the Le Duc technique. Urol Res 1993; 21: 125.5. Abol-Enein H, El-Baz M, Ghoneim MA. Optimization of uretero-intestinal anastomosis in urinary diversion: an experimental study in dogs. II. Influence of exposure to urine on the healing of the ureter and ileum. Urol Res 1993; 21: 131.6. Abol-Enein H, Ghoneim MA. Optimization of uretero-intestinal anastomosis in urinary diversion: an experimental study in dogs. III. A new antireflux technique for uretero-ileal anastomosis: a serous lined extramural tunnel. Urol Res 1993; 21: 135.7. Abol-Enein H, Ghoneim MA. A novel uretero-ileal reimplantation technique: the serous lined extramural tunnel. A preliminary report. J Urol 1995; 151: 1193.

Tecniche Speciali - I Cap. - Omentoplastica

Gianluca D’Elia – Christian P. Gilfrich – Frank Steinbach – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

L’importanza funzionale dell’omento nella fisiologia e patologia degli organi addominali è stata a lungo misconosciuta. In numerosi trattati di urologia del secolo scorso se ne consigliava addirittura la rimozione in corso di laparotomia, al fine di evitare l’occorrenza di aderenze post-operatorie. Solo all’inizio del ventesimo secolo studi anatomici ed embriologici hanno dimostrato la funzione linfatica ed antibatterica, così come la capacità riassorbitiva del grande omento. L’omento venne in seguito sempre più spesso utilizzato come tessuto autologo per la riperitonealizzazione, per il riempimento di uno spazio morto, per la copertura di un difetto cutaneo, per la protezione di un’anastomosi intestinale ed addirittura per la rivascolarizzazione di organi ischemici. Anatomicamente l’omento è formato da un’ampia falda del mesogastrio posteriore a partenza dalla grande curvatura gastrica ed aderente al colon trasverso, adagiato a ricoprire il piccolo intestino. L’irrorazione arteriosa è assicurata dalle arterie gastroepiploiche, destra e sinistra, le quali, anastomizzandosi, formano l’arco arterioso della grande curvatura gastrica.

Indicazioni

– Interposizione di tessuto ben vascolarizzato a seguito di chiusura di fistole vescico- enteriche, vescico-vaginali o prostato-rettali. – Copertura del rene in caso di reinterventi (ad es. pieloplastica secondaria) con elevato rischio di infezione (ad es. tubercolosi urogenitale). – Copertura degli ureteri in presenza di fibrosi retroperitoneale ed in tutti i casi in cui si è proceduto a denudare l’uretere. – Riempimento di uno spazio morto (come a seguito di cistectomia). – Nella donna, interposizione tra neovescica e moncone vaginale per diminuire il rischio di fistole neovescico-vaginali e sostenere posteriormente la neovescica ad evitare angolazioni con conseguente formazione di un pouchocele e svuotamento incompleto della neovescica.

Tecnica operatoria

– Lisi di eventuali aderenze tra omento e parete addominale. – Se si prevede di creare un lembo omentale peduncolizzato sulla arteria gastroepiploica sinistra si procede alla mobilizzazione della flessura colica sinistra con sezione tra legature del legamento freno-colico, soprattutto al fine di evitare lesioni spleniche. – Al contrario, in caso di omentoplastica destra si procede alla mobilizzazione della flessura colica destra con sezione tra legature del legamento epato-colico. – Separazione dell’omento dal colon trasverso lungo la linea avascolare che lo connette a questa struttura. – In caso si preveda di utilizzare un lembo omentale peduncolizzato sull’arteria gastroepiploica destra si procede alla legatura e sezione dell’arteria gastroepiploica sinistra e dei vasi gastrici brevi lungo la grande curvatura gastrica da sinistra a destra. La mobilizzazione va eseguita verso destra fino al limite della regione prepilorica (a 5 cm di distanza dall’origine dell’arteria gastroepiploica destra) per evitare danni a carico dei vasi gastrici. – In caso di omentoplastica sinistra, sezione tra legature dell’arteria gastroepiploica destra a 5 cm dalla sua origine, proseguendo con la mobilizzazione verso sinistra fino al punto di mezzo della grande curvatura, per non mettere a rischio la vascolarizzazione del lembo omentale. – Trasposizione retrocolica del lembo omentale peduncolizzato verso l’area anatomica d’interesse evitando torsioni del peduncolo vascolare e controllando la vascolarizzazione dei margini distali del lembo omentale (nel dubbio procedere ad esame doppler pulsato). – Si procede infine alla fissazione del lembo omentale con alcuni punti staccati (Vicryl 2/0), ancorandolo ad esempio ai margini dell’apertura viscerale di una fistola oppure alla parete pelvica in caso di pregressa pelvectomia.

Tricks of the trade

– Solo un lembo omentale ben vascolarizzato è adatto ad una trasposizione. Prima della preparazione del lembo è necessario rilevare il calibro dei vasi gastroepiploici, destro e sinistro, al fine di garantire, a procedura completata, un’adeguata vascolarizzazione. – Nella maggior parte dei casi l’arteria gastroepiploica destra è di calibro maggiore ed assicura 3/4 dell’irrorazione del grande omento. – La grandezza del lembo omentale deve essere valutata in relazione alla rete anastomotica dei vasi gastroepiploici.

Bibliografia

1. Hollender LF, Bur F. Netzplastik. In: Chirurgie des grossen Netzes, Hollender LF, Bur F (Hrsg.), Springer-Verlag 1985; 78-101.2. Turner-Warwick R, Wynne JC, Handley-Asken M. The use of the omental pedicle graft in the repair and reconstruction of the urinary traet. Br J Urol 1967; 54: 849.3. Alday ES, Goldsmith HS. Surgical technique for omental lengthening based on arterial anatomy. Surg Gynecol Obstet 1976; 135: 103.4. Turner-Warwick R. The use of the omental pedicle graft in urinary tract reconstruction. J Urol 1976; 116: 341.5. Winter CH. Cutaneous omentum-ureterostomy: clinical application. J Urol 1972; 107: 233.6. Turner-Warwick R. The use of pedicle grafts in the repair of urinary tract fìstulae. Brit J Urol 1972; 44: 655.7. Kiricuta I, Goldstein AMB. The repair of extensive vesicovaginal fìstulas with pedicled omentum: a review of 27 cases. J Urol 1972; 108: 724.8. Samson R, Pasternak BM. Current status of surgery of the omentum. Surg Gynecol Obstet 1979; 149: 437.9. Powers JC, Fitzgerald JF, McAlvanah MJ. The anatomic basis for the surgical detachment of the greater omentum from the transverse colon. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 105.10. Gilfrich ChP, D’Elia G, Hohenfellner R, Thueroff JW. Nutzen und Risiko des Omentum majus in der Urologischen Chirurgie. Urologe A 1999; 38.

Tecniche Speciali - II Cap. - Conversione urinaria

Margit Fisch – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

La terminologia utilizzata per la classificazione delle diverse forme di derivazione urinaria distingue il gruppo delle derivazioni urinarie provvisorie (ad es. nefro- o pielocutaneostomia) dal gruppo delle derivazioni urinarie definitive. A quest’ultima classe appartengono le derivazioni non-continenti (condotto ileale o colico) e le derivazioni continenti. Per quanto riguarda le derivazioni urinarie continenti esse si possono distinguere in base al meccanismo utilizzato per ottenere la continenza: le derivazioni ortotopiche utilizzano lo sfintere uretrale esterno (neovescica), le derivazioni interne fanno uso dello sfintere anale (ureterosigmoidostomia, tasca retto- sigmoidea o Mainz Pouch II), le derivazioni cutanee utilizzano un meccanismo creato da tessuto autologo per ottenere la continenza. Il condotto colico può essere talora definito come derivazione non-continente provvisoria, in quanto convertibile in una derivazione continente tramite incorporazione del segmento colico, con ureteri reimpiantati con tecnica antireflusso, in un serbatoio a bassa pressione e senza necessità di un nuovo reimpianto ureterale (vedi capitolo 8.4 – Condotto sigmoideo). La conversione di un condotto colico può essere eseguita sia incorporando detto segmento in una tasca ileo-cecale eterotopica cutanea continente (Mainz Pouch I), sia in una tasca retto-sigmoidea (Mainz Pouch II).

Indicazioni

– Desiderio, da parte del paziente, di ottenere la continenza urinaria. – Stenosi dello stoma cutaneo del condotto colico.

Controindicazioni

– Limitata riserva funzionale renale (creatinina >1,5 mg/dl). – Malattie infiammatorie intestinali. – Sindrome da intestino corto (“short bowel syndrom”).

Tecnica operatoria

– Si separa lo stoma del condotto colico dalla cute e dalla fascia. – Chiusura della fascia e della cute a livello dello stoma. – Incisione del peritoneo in doccia parietocolica sinistra prestando attenzione a non danneggiare il condotto colico ed il suo mesentere. – Apertura dell’incisione mesenteriale eseguita in sede di primo intervento per la formazione del condotto colico. – Mobilizzazione del colon discendente ed ampliamento dell’incisione mesenteriale. – Si sposta il condotto colico attraverso la finestra mesenteriale così creata portandolo in posizione ventrale. – Apertura antimesenteriale del condotto colico lasciando integri gli ultimi 4-5 cm a livello del reimpianto ureterale. – Identificazione degli orifici ureterali e posizionamento di tutori ureterali. CONVERSIONE IN MAINZ POUCH I – Esclusione dalla continuità intestinale di un segmento ileo-cecale tenendo conto della lunghezza del condotto colico da incorporare. – Detubularizzazione del segmento intestinale escluso. – Formazione della parete posteriore della tasca tramite anastomosi latero-laterale dei margini intestinali approssimati. – Formazione del meccanismo di continenza (invaginazione ileo-ileale o appendice vermiforme). – Incorporazione del condotto colico alla tasca tramite anastomosi latero-laterale con sutura in continua. – Chiusura della parete anteriore della tasca e formazione dello stoma ombelicale cutaneo. CONVERSIONE IN MAINZ POUCH II – Apertura del retto-sigma ed anastomosi latero-laterale dei margini mediali approssimati con sutura in continua. Si crea così la parete posteriore della tasca. – Incorporazione del condotto colico alla tasca tramite anastomosi latero-laterale con sutura in continua in doppio strato. – Chiusura della parete anteriore della tasca tramite anastomosi dei margini laterali dopo ripiegamento della tasca su se stessa.

Bibliografia

1) Hendren WH. Non-refluxing colon conduit for temporary or permanent urinary diversion in children. J Pediatr Surg 1975; 10: 381.2) Hendren WH. Techniques for urinary undiversion. In: King LR, Stone AR, Wehster GD (eds): Bladder reconstruction and continent urinary diversion, 2nd ed, St. Louis, Mosby, 1991, p.147.3) Wammack R, Fisch M, Hohenfellner R. Conversion and undiversion surgery. Urologia 1993: 60; 127.

Tecniche Speciali - III Cap. - Ricostruzione della valvola ileo-cecale

Margit Fisch – Franz Spies – Gianluca D’Elia – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Derivazioni urinarie facenti uso della regione ileo-cecale (Mainz Pouch I, Indiana Pouch) comportano l’esclusione della valvola ileo-cecale dalla continuità intestinale. La valvola ileo-cecale rappresenta un meccanismo funzionale che consente da un lato di prolungare il tempo di transito intestinale e dall’altro di impedire la contaminazione batterica del piccolo intestino da parte della flora batterica presente fisiologicamente nel colon (1, 2). L’assenza della valvola ileo-cecale comporta pertanto un diminuito tempo di transito intestinale ed un reflusso colo-ileale, con conseguente migrazione dei microorganismi colici e contaminazione del piccolo intestino. Il diminuito tempo di transito intestinale dopo resezione della valvola ileo-cecale con possibile conseguente occorrenza di diarrea cronica rappresenta un problema clinico importante (3). D’altro canto, alcuni studi hanno mostrato un’insufficienza “fisiologica” della valvola ileo-cecale (variabile tra il 36% e l’84%) a seguito di riempimento retrogrado intestinale con pressioni variabili tra 25 cm H2O e 50 cm H2O (4). Il potenziale significato clinico di un reflusso ileo-cecale non è stato pertanto ancora confermato. Inoltre, la possibile insorgenza di disturbi del meccanismo di riassorbimento a seguito di resezione della valvola ileo-cecale è oggi ancora oggetto di controversie (3). Una diarrea di grado più o meno severo è stata osservata in ca. 1/4 dei pazienti sottoposti a derivazione urinaria con un segmento ileo-cecale e conseguente esclusione dalla continuità intestinale della valvola ileo-cecale. In questi casi, il trattamento conservativo con colestiramina è molto efficace ed induce una risoluzione della sintomatologia in breve tempo: ciò indica indirettamente che, in questi pazienti, la diarrea è da attribuire ad una perdita di sali biliari conseguente alla resezione intestinale e non alla mancanza della valvola ileo-eecale. In ogni caso, esistono anche pazienti nei quali la causa dell’aumentata frequenza dell’alvo o della diarrea è da attribuire alla perdita della valvola ileo-cecale in corso di derivazione urinaria ileo-cecale. Di solito, si tratta di pazienti sottoposti precedentemente a resezioni più o meno estese di tratti intestinali o di pazienti con segmenti intestinali afunzionali. Esempi di quest’ultimo gruppo sono rappresentati da bambini con atresia anale e malformazioni urogenitali associate, pazienti con mielomeningocele o pazienti precedentemente sottoposti a terapia radiante (5). In tutti questi casi si tratta di pazienti con aumentata frequenza dell’alvo o diarrea già prima dell’intervento di derivazione urinaria. Questi pazienti potrebbero trarre profitto dalla ricostruzione chirurgica della valvola ileo-cecale. In letteratura sono già stati descritte procedure per la ricostruzione della valvola ileo- cecale. La tecnica più nota prevede una ileo-ascendostomia con alloggiamento dell’ileo in un tunnel sottomucoso previa doppia incisione trasversa colica sieromuscolare per la preparazione del tunnel ed il sollevamento della sieromuscolare colica (6). La procedura di ricostruzione della valvola ileo-cecale qui di seguito descritta è tecnicamente più semplice. Essa si avvale di manovre standard utilizzate durante il confezionamento di un Mainz Pouch I, quali la preparazione del tunnel sottomucoso previa incisione longitudinale della tenia libera (utilizzata per la creazione del meccanismo di continenza appendicolare) e la preparazione del mesentere ileale per l’alloggiamento ileale nel tunnel sottomucoso (come descritto per la creazione del meccanismo di continenza tramite invaginazione ileo-ileale). Il concetto base è di eseguire l’ileo-ascendostomia per il ripristino della continuità intestinale alloggiando l’ileo in un tunnel sottomucoso colico e riapprossimando la sieromuscolare colica su di esso creando così un efficace meccanismo antireflusso.

Indicazioni

Pazienti in cui è prevista una derivazione urinaria facente uso del segmento ileo-cecale con conseguente esclusione della valvola ileo-cecale dalla continuità intestinale e con: – pregressa resezione più o meno estesa di tratti intestinali; – atresia anale; – mielomeningocele; – pregressa terapia radiante.

Tecnica operatoria

– Esclusione del segmento ileo-cecale dalla continuità intestinale per la formazione della tasca di Mainz. Si rimuove di conseguenza anche la valvola ileo-cecale. – Chiusura del colon ascendente tramite punti singoli sieromuscolari. – Incisione sieromuscolare lunga 6-7 cm della tenia libera colica per l’alloggiamento dell’ileo sul letto mucoso. Questa manovra corrisponde a quella utilizzata quando si prevede di usare l’appendice come meccanismo di continenza in corso di derivazione cutanea continente. – Previo posizionamento di quattro punti di trazione si procede a preparare il letto mucoso colico per via smussa. Il letto mucoso deve essere ampio, in particolare a livello della sua estremità craniale, per consentire il successivo alloggiamento senza tensione dell’ileo. – Incisione longitudinale mucosa di ca. 2 cm a livello dell’estremità craniale del letto mucoso. – Incisione antimesenteriale dell’ileo a becco di flauto. – Rimozione del grasso mesenteriale ileale e spostamento della sierosa in senso craniale. Questa manovra è necessaria per evitare la compressione vascolare del mesentere ileale quando questo viene alloggiato nel letto mucoso. Questo passaggio corrisponde a quello utilizzato quando si prevede di usare l’invaginazione ileo-ileale come meccanismo di continenza in corso di derivazione cutanea continente. – Previo posizionamento di due punti di trazione si procede all’anastomosi dei lembi mucosi colico ed ileale. La sutura comprende la parete ileale a tutto spessore e la mucosa colica. – Si riapprossimano i lembi sieromuscolari colici sopra l’ileo alloggiato nel suo letto mucoso con punti staccati. Il letto mucoso dovrebbe raggiungere una lunghezza di ca. 4 cm. – La parete laterale dell’ileo viene fissata alla porzione più caudale della sieromuscolare del colon. Tale manovra è necessaria per evitare angolazioni e conseguenti ostruzioni dell’ansa ileale al suo ingresso nel tunnel.

Bibliografia

1. Richardson JD, Griffen WO Jr. Ileocecal valve substitutes as bacteriologic harriers. Am J Surg 1972; 123: 149.2. Singleton AO Jr, Redmond 11, McMurray E. Ileocecal resection and small bowel transit time and absorption. Ann Surg 1964; 159: 690.3. Cosnes J, Gendre JP, Le Quintrec Y. Role of the ileocecal valve and site of intestinal resection in malabsorption after extensive small bowel resection. Digestion 1978; 18: 329.4. Rendlemann DF, Anthony JE, Davis C. Reflux pressure studies on the ileocecal valve of dogs and humans. Surgery 1958; 44: 640.5. Lie HR, Lagergren J, Rasmussen F, Lagerkvist B, Hagelsteen J, Borjeson MC, et al. Bowel and bladder control of children with myelomeningocele: a nordic study. Dev Med Child Neurol 1991 ; 33: 1053.6. Vinograd I, Merguerain P, Udassin R, Mogle P, Nissan S. An experimental model of a submucosally tunneled valve for the replacement of the ileocecal valve. J Pediar Surg 1984: 726.

Tecniche Speciali - IV Cap. - Impianto di sfintere artificiale

Friedhelm Schreiter

Introduzione

Da quando Scott nel 1973 introdusse lo sfintere artificiale nel trattamento dell’insufficienza sfinterica, abbiamo a disposizione un’efficace metodica per trattare l’incontinenza urinaria nell’uomo e nella donna (1). Il 90% dei pazienti vengono definitivamente curati a prescindere dall’indicazione, così che lo sfintere artificiale rappresenta una metodica operatoria insuperabile in termini di successo (2). In particolare, nei casi più difficili lo sfintere artificiale rimane l’ultima alternativa da offrire al paziente prima di un’eventuale derivazione urinaria sopravescicale (3, 4). Lo sviluppo clinico e tecnico dello sfintere artificiale iniziò nei primi anni settanta e raggiunse nel 1983, con la versione AMS 800, il vertice tecnico ed al momento attuale insuperato. Dal punto di vista tecnico questo modello è difficilmente migliorabile. L’AMS 800 è costituito da silicone elastico ed è formato da 3 componenti: 1) un serbatoio contenente il liquido, costituito da una soluzione elettrolitica, che viene utilizzato per riempire il manicotto ad una pressione predeterminata (tra 50 e 90 cm H2O); 2) un manicotto, gonfiabile e sgonfiabile, da posizionare attorno all’uretra, avente funzione, quando pieno, di comprimere l’uretra attuando così il meccanismo per ottenere la continenza; 3) una pompa di controllo, in posizione scrotale, con meccanismo di regolazione del deflusso ed afflusso del liquido dal manicotto al serbatoio e viceversa. Allo stato normale il manicotto è riempito e comprime l’uretra, chiudendola. Il serbatoio regola la pressione di chiusura dell’uretra. Per garantire un efficace meccanismo di continenza detta pressione deve essere solo di poco superiore alla pressione vescicale. Una pressione di 60-70 cm H2O a livello del serbatoio è di regola sufficiente per assicurare la continenza anche in caso di aumento della pressione intra- addominale. Azionando la pompa si sposta il liquido dal manicotto al serbatoio con conseguente “disostruzione” uretrale e possibilità di svuotamento vescicale. La pompa è controllata da un meccanismo di resistenza, il quale consente un lento e dilazionato ritorno del liquido nel manicotto in un periodo di 2-3 minuti, così da assicurare un tempo sufficiente per lo svuotamento vescicale. Il manicotto si riempie quindi automaticamente a minzione compiuta, sotto la pressione presente nel serbatoio, andando a ristabilire l’originale pressione di chiusura uretrale. Se lo sfintere artificiale riinane fuori uso per lunghi periodi, si può evitare il deflusso del liquido dal serbatoio al manicotto premendo il tasto di deattivazione. In questo caso, prima della deattivazione, utilizzando la pompa, bisogna svuotare il manicotto per lasciare l’uretra a riposo. L’accurata selezione dei pazienti rappresenta il momento fondamentale per il successo dell’intervento. Pro-requisiti fondamentali per l’impianto di uno sfintere artificiale sono: 1) Capacità vescieale superiore ai 200 ml. 2) Detrusore vescicale normo- o ipoattivo, compliance normale o elevata. 3) Assenza di ostruzione infravescicale (residuo < 50 ml). 4) Assenza di reflusso vescicoureterale. 5) Abilità manuale adeguata. 6) Motivazione. 7) Età > 12 anni. 8) Intelligenza normale.

 

Indicazioni

– Incontinenza post-prostatectomia. – Incontinenza da sforzo nella donna (uretra ipotonica primaria o uretra afunzionale dopo pregressi interventi). – Incontinenza su base neurogena. – Anomalie congenite del meccanismo sfinterico (epispadia, estrofia).

Tecnica operatoria

IMPIANTO A LIVELLO DEL COLLO VESCICALE NELL’UOMO – Decubito supino, leggermente iperesteso, a gambe divaricate. – Posizionamento di un catetere trans-uretrale e svuotamento della vescica. – Laparotomia trasversa a livello della regione ipogastrica secondo Cherney e preparazione dello spazio di Retzius. – Incisione della fascia endopelvica lungo i margini prostatici. – Preparazione manuale smussa con pollice ed indice a livello del collo vescicale ed attorno alla prostata; una leggera trazione sul catetere permette una migliore individuazione del collo vescicale. – Passaggio di un cistico al di sotto della prostata sulla guida della fascia del Denonvilliers. – Misura della lunghezza del manicotto tramite l’apposito misuratore (“cuff-sizer”). – Posizionamento e chiusura del manicotto attorno al collo vescicale. – Preparazione di una tasca scrotale tra la tunica dartos e quella vaginale per il posizionamento della pompa. – Apertura del peritoneo per il posizionamento del serbatoio. – Chiusura del peritoneo. – Si procede quindi a riempire il serbatoio con 22 ml di soluzione isotonica (miscela di acqua sterilizzata e mezzo di contrasto). – I tubi di raccordo vengono fatti passare al di sopra dei vasi spermatici. – Connessione dei tubi di raccordo. – Chiusura della ferita a strati senza drenaggi. – Deattivazione dello sfintere artificiale per 6 giorni. – Derivazione urinaria per 3 giorni tramite catetere trans-uretrale sottile. PARTICOLARITÀ PER L’IMPIANTO NELLA DONNA – La vescica viene aperta. – Previa disinfezione, tamponamento della vagina per estendere le sue pieghe. – Preparazione del setto vescico-vaginale con forbici di Satinsky sotto controllo ottico e sotto controllo digitale con l’indice della mano sinistra inserito in vagina. IMPIANTO A LIVELLO BULBARE NELL’UOMO – Posizione litotomica. – Incisione perineale mediana. – Individuazione ed incisione del centro tendineo. – Individuazione delle crura penis. – Incisione del legamento triangolare (diaframma urogenitale) in vicinanza dell’uretra al di sotto della biforcazione delle crura. – Posizionamento del misuratore (“cuff-sizer”) e conseguentemente di un manicotto ili adeguata lunghezza. – Controapertura inguinale. – Apertura del peritoneo ed impianto intraperitoneale del serbatoio. – Preparazione per via smussa della tasca scrotale al di sopra della fascia addominale a partire dall’incisione inguinale e posizionamento della pompa. – La pompa viene qui fissata fino al termine dell’intervento con una pinza di Babcock. – Passaggio del tubo di raccordo del manicotto al davanti della sinfisi. – Connessione dei tubi di raccordo. – Chiusura a strati senza drenaggi. – Deattivazione dello sfintere artificiale per 4-6 settimane. – Derivazione urinaria trans-uretrale.

Tricks of the trade

– Asepsi assoluta prima e durante l’intervento. – Emostasi estremamente accurata per evitare la necessità di drenaggi o la formazione di ematomi nel post-operatorio. – Evitare lesioni accidentali dell’uretra. – Dopo apertura della vescica (nella donna) è necessaria la sua chiusura a tenuta. – Misurazione accurata del manicotto. – Il serbatoio non deve superare la pressione di 80 cm H2O a causa del pericolo di necrosi da iperpressione della parete uretrale. – Deattivazione routinaria post-operatoria dello sfintere.

Decorso post-operatorio

– Rimozione del catetere trans-uretrale in 3. giornata. – Controllo della posizione della pompa nelle prime due giornate post-operatorie. – Profilassi antibiotica peri-operatoria a partire dal giorno precedente l’intervento e per complessivi 5 giorni. – Attivazione dell’AMS 800 in 6. giornata post-operatoria in caso di impianto a livello del collo vescicale e dopo 4-6 settimane in caso di impianto bulbare o in presenza di tessuti fragili e delicati (collo vescicale fibrotico, status post-radioterapia).

Situazioni particolari

In presenza di iperattività detrusoriale o di bassa compliance vescicale è necessario rispettivamente l’uso di anticolinergici per limitare l’iperattività detrusoriale ed una enterocistoplastica per aumentare la capacità vescicale. In presenza di reflusso vescico- ureterale è necessaria una plastica antireflusso nella stessa seduta operatoria.

Bibliografia

1. Scott FB, Bradiey WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic sphincter. Urology 1973; 1: 252.2. Schreiter F, Noll F. The artificial sphincter AS 800. In: Urinary Incontinence. Editor: A von Steg. Churchill Livingstone, London 1993: 241-57.3. Schreiter F. Bulbar artificial sphincter. Eur Urol 1985; 11: 294.4. Mundy AR. Artificial sphincters. Br J Urol 1991; 67: 225.

Tecniche Speciali - V Cap. - Correzione chirurgica della sindrome dello schiaccianoci

Gianluca D’Elia – Markus Hohenfellner – Joachim W. Thueroff – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Tra le possibili cause di una ematuria asintomatica sinistra bisogna tener presente la “sindrome dello schiaccianoci anteriore” o fenomeno dell’arteria mesenterica superiore, descritto per primo da De Schepper nel 1972 (1). Patofisiologicamente, la vena renale sinistra viene compressa nell’angolo acuto formato da aorta ed arteria mesenterica superiore. Il conseguente aumento della pressione venosa nella vena renale prestenotica porta alla formazione di varici delle vene collaterali periureterali e peripieliche. La rottura spontanea di queste varici a livello pielico rappresenta la causa di una micro- o macroematuria. Una sintomatologia simile si può verificare nel caso la vena renale decorra posteriormente all’aorta con la conseguente “sindrome dello schiaccianoci posteriore”. E’ chiaro che, essendo questa una patologia estremamente rara, è necessario escludere altre possibili cause di ematuria ad origine renale sinistra. Accanto alle patologie urologiche più frequenti, e tra queste in prima istanza le neoplasie, bisogna ricordare anche cause più rare come le malformazioni vascolari. Per tale motivo è necessario ricorrere ad una serie completa di indagini diagnostiche, che includano ecografia, urografia, cistoscopia, citologia urinaria, ureteropielografia retrograda, TAC o RMN ed eventualmente ureterorenoscopia. In presenza di un’ematuria dall’alto apparato urinario sinistro confermata cistoscopicamente e di una dilatazione della vena renale sinistra prestenotica alla ecografia, TAC o RMN si pone il sospetto diagnostico di sindrome dello schiaccianoci. La conferma avviene tramite una flebografia selettiva della vena renale sinistra con simultanea misurazione del gradiente pressorio tra vena cava inferiore e vena renale sinistra prestenotica. Il limite tra gradiente pressorio normale e patologico non è stato ancora definito e vi sono ampi margini di variazione individuale. Normalmente la differenza pressoria oscilla tra 1 e 5 cm H2O (2). L’indicazione ad intervenire chirurgicamente è rappresentata dall’ematuria macroscopica ricorrente, che talora può portare ad una riduzione notevole dell’emoglobina, e da episodi di colica renale dovuti all’ostruzione al deflusso urinario da coaguli ureterali. La correzione chirurgica del fenomeno dello schiaccianoci ha come scopo la decompressione del sistema venoso renale. A tal fine non è necessario correggere il compasso aortico-mesenteriale. La decompressione può essere raggiunta tramite la semplice trasposizione della vena renale sinistra spostando caudalmente il suo sbocco nella vena cava inferiore (3).

Indicazioni

– Ematuria macroscopica ricorrente con evidenti perdite ematiche e riduzione importante dei valori emoglobinici e stato anemico. – Coliche renali da ostruzione ureterale da passaggio di coaguli sanguigni.

Strumentario

– Pinze di Bulldog. – Pinze emostatiche di Satinsky. – Forbici di Satinsky. – Ghiaccio sterile. – Materiale di sutura riassorbibile 4/0 (ad es. acido poliglicolico). – 2500 UI di eparina diluita in 40 ml di soluzione fisiologica.

Tecnica operatoria

– Posizione supina ed iperestesa. – Laparotomia mediana dallo sterno fino a 5 cm dalla sinfisi pubica. – Dislocazione delle anse intestinali. – Incisione del peritoneo posteriore lungo la radice mesenteriale ed esposizione del retroperitoneo. – L’esposizione ottimale della vena renale sinistra si ottiene con la mobilizzazione del duodeno e l’incisione del legamento di Treitz. – La vena mesenterica inferiore può essere sezionata e legata. – In seguito alla dislocazione delle anse intestinali l’arteria mesenterica superiore viene sollevata e la vena renale sinistra viene liberata dalla compressione. – Per la mobilizzazione della vena renale è necessario sezionare la vena surrenale inferiore, la vena gonadica e la vena lombare che vi sbocca posteriormente. – Previa iniezione di 20 mg di furosemide per via endovenosa si clampa l’arteria renale e si procede all’ipotermia del rene con ghiaccio. – Si applica quindi un emostato di Satinsky alla cava e si seziona la vena renale comprendendo un manicotto di cava. – Il lume della vena renale viene lavato con soluzione fisiologica contenente 2500 UI di eparina per evitare il formarsi di trombi. – Si applica una seconda pinza di Satinsky sulla cava inferiore nella sede prescelta per l’anastomosi. – Si procede all’escissione di una finestra ovale della cava corrispondente al calibro della vena renale. – Si procede quindi all’anastomosi tra la vena renale sinistra e la vena cava 3-5 cm distalmente. – Dopo aver posizionato due punti di trazione agli angoli superiore ed inferiore si esegue l’anastomosi con una sutura continua in poligliconato 4/0. – Nel caso l’arteria mesenterica inferiore costituisse un ostacolo alle manovre citate si può procedere alla sua legatura e sezione. – Si ripristina quindi la circolazione renale e si rimuove il ghiaccio. Il tempo di ischemia renale dura in media 15-20 minuti. – Il tempo vascolare si conclude con la sutura della prima cavotomia. – Chiusura della ferita.

Situazioni particolari

– E’ controverso se sia necessaria la somministrazione post-operatoria di eparina con perfusione endovenosa. Da un lato si ottiene la profilassi delle trombosi vascolari, dall’altro si aumenta il rischio di sanguinamento. Una alternativa ragionevole potrebbe essere rappresentata dalla somministrazione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare. – L’ematuria macroscopica può persistere per alcune settimane dopo l’intervento chirurgico fino a quando non si siano chiusi gli shunt pielo-venosi. Nel caso in cui questi sanguinamenti portino ad una riduzione significativa del tasso di emoglobina, è possibile occludere l’uretere temporaneamente introducendo un catetere ureterale con palloncino bloccato subito sotto la pelvi renale. Simultaneamente si somministrano antibiotici ed acido tranexamico ( 3 x 0,25 g/die). Dopo tre giorni si rimuove il catetere con palloncino e si sospende il trattamento medico.

Bibliografia

1. De Schepper A. “Nutcracker” phenomenon of the renal vein causing left renal vein pathology. J Belg Radiol 1972; 55: 507.2. Beinart C, Sniderman KW, Tamura S, Vaughan ED, Sos TA. Left renal vein to inferior vena cava pressure relationship in humans. J Urol 1982; 127: 1070.3. D’Elia G, Hohenfellner M, Thueroff JW, Hohenfellner R. Das Nussknacker- Phaenomen: eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Urologo A 1998; 37 (Suppl 1): 91.

Tecniche Speciali - VI Cap. - Cecostomia continente

Jan Fichtner – Gianluca D’Elia – Hassan Abol-Enein – Rudolf Hohenfellner

Introduzione

Una delle problematiche più complesse nell’ambito del confezionamento di una derivazione urinaria continente rimane la creazione del segmento efferente che, oltre ad assicurare un efficace meccanismo di chiusura, deve anche essere di semplice esecuzione e facilmente riproducibile. A causa della sua complessità e della relativa lunga curva di apprendimento della tecnica, l’intussuscezione ileo-ileale, descritta originariamente come meccanismo di continenza della Mainz Pouch I, è stata sostituita, nonostante la sua efficacia nell’assicurare la continenza ed il suo relativo basso tasso di complicanze, dalla più semplice tunnellizzazione sottomucosa dell’appendice vermiforme (vedi capitolo 8.6 – Tasca ileo-cecale) (1, 2). Sebbene lo stoma appendicolare presenti ottimi risultati associati ad un basso tasso di complicanze emerge il problema di quale alternativa offrire al paziente appendicectomizzato o con appendice non idonea (3). La tecnica del segmento tubularizzato sieromuscolare incorporato nella parete intestinale, proposta originariamente da Lampel (4), in accordo con il principio del flap-valve, si è rivelata efficace, così da poter essere utilizzata anche per il confezionamento di una cistostomia continente (vedi capitolo 4.4 – Cistostomia continente). La tecnica qui descritta rappresenta una forma semplificata della metodica proposta da Lampel. La mucosa del condotto a tutto spessore viene qui a trovarsi all’interno, così da agevolare il cateterismo intermittente.

Indicazioni

– Derivazione urinaria continente tramite Mainz Pouch 1 in assenza di appendice vermiforme. – Cecostomia continente secondo Malone per il lavaggio intestinale anterogrado in pazienti con mielomeningocele.

Controindicazioni

– Radioterapia pregressa del piccolo bacino con inclusione del segmento ileo-cecale nel campo di irradiazione. In questi casi un’alternativa è rappresentata dall’uso del colon trasverso in forma di tasca o di condotto (vedi capitoli 8.5 – Condotto colico- trasverso e 8.7 – Tasca colica). – Estese aderenze con scarsa irrorazione del segmento ileo-cecale, ad esempio in seguito ad appendicectomia.

Tecnica operatoria

– 4 punti di ancoraggio: due al polo cecale, due 10 cm distalmente. – Delimitazione di un lembo colico di ca. 3 x 8 cm con base in corrispondenza del punto più caudale del cieco. – Incisione di entrambe le tenie coliche longitudinalmente. – Si procede quindi a sottominare la mucosa colica bilateralmente per poter in seguito procedere con facilità alla chiusura della parete mucosa cecale e così creare il letto mucoso. – Apertura dell’intestino lungo il lembo precedentemente delimitato con incisione sul versante mediale tralasciando i margini mucosali bilateralmente. – Ribaltamento del lembo in direzione caudale e posizionamento di un catetere di silicone 16 Charr. – Sutura in continua della mucosa sulla guida del catetere precedentemente posizionato (Monocryl 6/0). – Sutura della sieromuscolare (PDS 4/0) con creazione definitiva di un segmento tubularizzato formato da tutte le tonache intestinali. – Ribaltamento del segmento tubularizzato sul letto mucoso precedentemente formato. – Creazione del meccanismo di continenza tramite sutura della sieromuscolare colica al di sopra del segmento tubularizzato. – Il segmento eccedente del segmento tubularizzato viene utilizzato per formare lo stoma in analogia alla tecnica utilizzata per lo stoma appendicolare.

Tricks of the trade

– Previa incisione sieromuscolare delle tenie coliche, è necessario sottominare in direzione laterale abbondantemente la mucosa eolica al fine di poter in seguito riadattare i margini mediali della stessa senza tensione ed ottenere così una chiusura intestinale ermetica ed un letto mucoso stabile ove poter adagiare il segmento tubularizzato. – Dopo il ribaltamento del segmento tubularizzato sul letto mucoso è necessario fissarlo con alcuni punti staccati alla soprastante sieromuscolare per evitare un’eventuale eversione o slittamento del segmento tubularizzato stesso con perdita del meccanismo di continenza. – La lunghezza del segmento tubularizzato dovrebbe essere di 5-6 cm; l’eventuale parte eccedente viene rimossa evitando di compromettere la vascolarizzazione. – Per la formazione dello stoma è di regola sufficiente una lunghezza eccedente di 0,5 cm.

Decorso post-operatorio

– Derivazione urinaria tramite catetere di silicone inserito nel condotto e stomia di protezione per 3 settimane. – A distanza di 3 settimane dall’intervento esecuzione di una contrastografia e conseguente rimozione del catetere di silicone con inizio del cateterismo intermittente. – Rimozione della stomia in assenza di residuo post-cateterismo.

Bibliografia

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Tecniche Speciali - VII Cap. - Segmento ileale retubularizzato trasversalmente come meccanismo di continenza

Paulo Ricardo Monti – Jesus Resende de Carvalho

Introduzione

La tecnica descritta da Mitrofanoff per la creazione di un meccanismo di continenza, tramite alloggiamento di una struttura tubulare di piccolo calibro in un letto mucoso, è oggi parte integrante dell’armamentario chirurgico di ogni urologo ricostruttivo (1, 2). Nonostante numerose variazioni e modifiche (vedi capitoli: 4.4 – Cistostomia continente; 8.6 – Tasca ileo-cecale: 8.7 – Tasca colica; 9.6 – Cecostomia continente), la procedura ideale prevede l’uso dell’appendice, sempre che essa sia disponibile e morfologicamente adatta. Tuttavia, in alcuni casi l’appendice non è presente o è sede di processi patologici che ne rendono impossibile l’uso come meccanismo di continenza. L’alternativa più frequentemente utilizzata è quella di un segmento ileale di calibro dimezzato (“tapered ileum”). L’ostacolo principale all’uso di questa variante è rappresentato dal mesentere ileale, che ne rende difficile l’alloggiamento nel letto mucoso e l’anastomosi con la cute. Inoltre, non raramente il cateterismo ad intermittenza risulta difficoltoso, per irregolarità del lume ileale create durante il rimodellamento ileale con presenza di lembi mucosi ostruenti (2). Nel 1993 Yang descrisse una procedura per la creazione di un meccanismo di continenza utilizzando un breve segmento ileale escluso, aperto longitudinalmente, rimodellato trasversalmente, alloggiato nel letto mucoso del serbatoio urinario o della vescica ed anastomizzato alla cute per il cateterismo intermittente (3). I vantaggi principali di questa metodica sono rappresentati dalla costante disponibilità, dall’esclusione intestinale di una lunghezza minima (2 cm), dalla mobilità del segmento, dalla semplicità della tecnica e naturalmente dall’efficacia del meccanismo di continenza e facilità del cateterismo. Entrata nel dimenticatoio, la stessa procedura fu resa popolare qualche anno dopo con l’eponimo di tecnica di “Monti” (4, 5, 6, 7).

Indicazioni

Meccanismo di continenza per la derivazione urinaria cutanea continente o la cistostomia continente in assenza di appendice, o quando l’appendice sia morfologicamente inadatta o venga utilizzata per altre procedure (ad es. Malone antegrade colonic enema).

Tecnica operatoria

– Esclusione dalla continuità intestinale di un segmento ileale di 2-2,5 cm di lunghezza preservandone la vascolarizzazione. Il segmento ileale escluso si deve trovare in prossimità del serbatoio urinario nel cui letto mucoso dovrà essere alloggiato e del quale dovrà rappresentare il meccanismo di continenza. – Detubularizzazione del segmento ileale escluso tramite apertura longitudinale dello stesso ad una distanza di ca. 0,5-1 cm dal mesentere. – Si viene così a creare un rettangolo (2 x 6-7 cm) con il decorso dei lembi mucosi parallelo al lato più lungo. – Punti di trazione a livello degli angoli del rettangolo. – Rimodellamento tramite retubularizzazione trasversa del segmento sulla guida di un catetere 14 Charr. La sutura avviene in continua. – Si viene così a creare un “tubo” o “neoappendice” di ca. 6-7 cm di lunghezza (segmento efferente). Il mesentere decorre circolarmente e divide il “tubo” in un braccio corto (1/3 della lunghezza) ed un braccio lungo (2/3 della lunghezza). – Il braccio lungo viene alloggiato nel letto mucoso del serbatoio urinario precedentemente formato tramite incisione longitudinale sieromuscolare. – La sieromuscolare del serbatoio viene poi riapprossimata con punti staccati al di sopra della “neoappendice”. – Il braccio corto viene anastomizzato allo stoma cutaneo (di solito ombelicale per le tasche continenti e a livello della “slip-line” per la vescica in caso di cistostomia continente). – Per evitare stenosi dello stoma è utile spatulare il segmento efferente ileale, incidere la cute in forma ovale e creare una plastica cutanea a V.

Tricks of the trade

– Segmenti ileali di 2-2,5 cm sono geometricamente ideali per la creazione di un segmento efferente di calibro adeguato (16-20 Charr) a seguito di rimodellamento dopo retubularizzazione trasversale. Ciò consente un cateterismo intermittente senza problemi o l’esecuzione di esami endoscopie! con strumenti di calibro adeguato. – Il segmento efferente dovrebbe essere il più corto possibile. Le sue estremità possono essere accorciate fino a raggiungere la lunghezza desiderata. Il rischio di una devascolarizzazione è minimo in quanto il “tubo” è vascolarizzato dal suo centro (mesentere). – Per consentire un cateterismo senza problemi bisogna porre attenzione a creare un segmento efferente con asse maggiore diritto. Ciò è reso possibile da una corretta tecnica di impianto sottomucoso a livello del serbatoio o vescica e di una corretta tecnica di formazione dello stoma cutaneo. – Tutte le incisioni intestinali possono essere effettuate con elettrobisturi. – Nella scelta della lunghezza del segmento ileale da escludere bisogna fare attenzione che non vi sia retrazione intestinale (ad es. da anestesia continua peridurale).

Situazioni particolari: the “full Monti”

In pazienti adiposi la lunghezza del segmento efferente da abboccare alla cute per lo stoma cutaneo potrebbe non essere sufficiente. A questo proposito è possibile misurare lo spessore della parete intestinale prima dell’esclusione dalla continuità intestinale del segmento ileale. Se si nota che tale spessore è superiore a 6 cm sarà necessario escludere dalla continuità intestinale un tratto di 5 cm di ileo per la creazione del segmento efferente. Questo tratto di 5 cm viene diviso in due senza divisione del mesentere. I due emisegmenti così creati vengono aperti longitudinalmente secondo la tecnica descritta. I due bracci corti dei due rettangoli così creati vengono anastomizzati in continua. Il rettangolo risultante viene quindi retubularizzato trasversalmente secondo la tecnica descritta sulla guida di un catetere 14 Charr. Si viene così a formare un segmento efferente più lungo.

Bibliografia

1. Mitrofanoff P. Cystostomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques Chir Ped 1980; 21: 297.2. Kaefer MA, Retik AB. The Mitrofanoff principle in continent urinary reconstruction. Urol Clin North Am 1997; 24: 795.3. Yang WH. Yang needle tunneling technique in creating antireflux and continent mechanisms. J Urol 1993; 150: 830.4. Monti PR, Lara RC, Dutra MA, de Carvalho JR. New techniques for construction of efferent conduits based on the Mitrofanoff principle. Urology 1997; 49: 112.5. Gosalbez R, Wei D, Gousse A, Castelan M, Labbie A. Refashioned short bowel segments for the construction of catheterizable channels (the Monti procedure): early clinical experience. J Urol 1998; 160: 1099.6. Sugarman ID, Malone PS, Terry TR, Koyle MA. Transversely tubularized ileal segments for the Mitrofanoff or Malone antegrade colonic enema procedures: the Monti principle. Br J Urol 1998; 81: 253.7. Gerharz EW, Tassadaq T, Pickard RS, Shah PJR, Woodhouse CR. Transverse retubularized ileum: early clinical experience with a new second line Mitrofanoff tube. J Urol 1998; 159: 525.

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