Interventi

Nel 1988 F. Dubois eseguì a Lione, in Francia, la prima Colecistectomia Laparoscopica. Sono passati solo quindici anni ma questa tecnica innovativa ha praticamente rivoluzionato la chirurgia in molte specialità. L’urologia fin dall’inizio ha sposato la chirurgia laparoscopica ma le indicazioni erano rare e la tecnologia delle ottiche, telecamere e strumentario non era certo quella di oggi. Di conseguenza questa chirurgia veniva praticata solo in pochi centri all’avanguardia. Aumentando
l’esperienza e grazie anche ai progressi della tecnologia l’Urologia Laparoscopica si è imposta, avviandosi a sostituire progressivamente la chirurgia tradizionale.

 

Tecnica Chirurgica

In pratica dopo aver inserito un sottile ago nella cavità peritoneale si procede all’introduzione nel peritoneo di una certa quantità di un gas innocuo (CO2) fino a distendere la parete addominale. E’ quindi possibile inserire una “porta” da 5 o da 10 mm nella quale si introduce un’ottica. Questa viene collegata ad una telecamera e si procede all’esplorazione della cavità addominale. Sotto controllo visivo si introducono altre porte da 5 e da 10 mm. attraverso le quali vengono inseriti nella cavità addominale gli strumenti quali forbici, pinze, bisturi, divaricatori, aspiratori, etc. con i quali si esegue l’intervento, con una tecnica chirurgica sovrapponibile a quella utilizzata a cielo aperto.

Interventi di Urologia Laparoscopica

Numerosi sono gli interventi che oggi vengono eseguiti presso il Centro di Urologia Laparoscopica (nefrectomia, prostatectomia, cisti renali, pieloplastica, ureteroplastica, litectomia ureterale, ecc. ) con il vantaggio per il paziente di un decorso post-operatorio praticamente indolore e con l’assenza di quella che potremmo definire la malattia post-chirurgica.

Surrenalectomia
La ghiandola surrenale può andare incontro a patologie funzionali, neoplastiche e, non raramente, può essere sede di metastasi. La sua asportazione, con la chirurgia a cielo aperto, era complessa a causa della posizione anatomica, sopra il rene, dietro il fegato a destra o la milza a sinistra, e subito sotto il diaframma. Con la chirurgia laparoscopica il paziente si trova sul fianco controlaterale ed il gas (CO2) introdotto nel peritoneo permette di individuare e preparare la ghiandola in maniera ottimale. La surrenalectomia è stata una delle prime affermazioni indiscusse della laparoscopia a scapito della chirurgia tradizionale. I tempi chirurgici sono più brevi e la degenza post-operatoria non supera i 2-3 giorni.
Nefrectomia radicale
La nefrectomia semplice consiste nell’asportazione di un rene affetto da una patologia benigna come lo stadio finale di una pielonefrite, la tubercolosi, etc. La nefrectomia radicale è un intervento più complesso e consiste nell’asportazione del rene con tutte le strutture anatomiche che lo circondano. Questo intervento trova indicazione per i reni affetti da una patologia tumorale. L’intervento viene eseguito per via transperitoneale. Dopo aver creato il pneumoperitoneo, si inserisce un’ottica e, sotto controllo visivo, si introducono altre quattro porte, che vengono utilizzate per gli strumenti. Si procede allo scollamento del colon ed alla preparazione del peduncolo renale. Si clampa prima l’arteria seguita a sua volta dalla vena. Completato il tempo demolitivo si introduce il rene in un sacchetto che viene estratto attraverso una piccola incisione ipogastrica. Tempo medio dell’intervento 90′.
Nefrectomia parziale
Quando i tumori renali sono di limitate dimensioni (inferiori a 4 cm ) la Nefrectomia radicale non è indicata dato che i risultati a distanza sono sovrapponibili. L’intervento può avvenire sia per via transperitoneale sia per via retroperitoneale, in relazione alla localizzazione della malattia rispetto alla superficie del rene. La tecnica chirurgica è sovrapponibile a quella della nefrectomia radicale. Si procede alla preparazione del rene ed al clampaggio atraumatico, in blocco, del peduncolo renale. Quindi il piccolo tumore renale viene resecato con un buon margine di sicurezza e si procede all’emostasi con la stessa tecnica utilizzata nella chirurgia tradizionale. Tempo medio dell’intervento 120′.
Nefroureterectomia robotica
I tumori delle vie urinarie sono tumori che originano dalle cellule transizionali che rivestono le cavità renali e tutta la via escretrice. A differenza di quelli del parenchima renale, necessitano di una terapia chirurgica più estesa in quanto anche l’uretere deve essere asportato fino ad includere una rosetta di mucosa vescicale. Oggi anche questo intervento di Nefroureterectomia può essere eseguito per via robotica senza problemi e con tutte le garanzie della radicalità oncologica.
Tumorectomia renale
Quando i tumori renali sono di limitate dimensioni (inferiori a 4 cm) La Nefrectomia radicale non è indicata dato che i risultati a distanza sono sovrapponibili. L’intervento viene eseguito utilizzando il robot da Vinci con il vantaggio di una visione a 3D, ingrandimenti fno a 10-15 v. e gli strumenti con la possibilità di 7 movimenti (Endowrist). L’operazione può essere eseguita sia per via transperitoneale sia per via retroperitoneale, in relazione alla localizzazione della malattia rispetto alla superficie del rene. La tecnica chirurgica è sovrapponibile a quella della nefrectomia radicale. Si procede alla preparazione del rene ed al clampaggio atraumatico, dei vasi renali. Quindi il piccolo tumore renale viene resecato con un buon margine di sicurezza e si procede all’emostasi con la stessa tecnica utilizzata nella chirurgia tradizionale.
Pieloplastica
Le vie urinarie possono presentare delle stenosi congenite che più frequentemente sono localizzate al giunto pielo-ureterico. L’intervento che consentiva i migliori risultati era la pieloplastica eseguita a cielo aperto attraverso una lombotomia. Oggi è possibile eseguire lo stesso intervento per via laparoscopica retroperitoneale, con gli stessi ottimi risultati. La pelvi renale viene sezionata ed il tratto ristretto asportato. Si procede quindi alla ricostruzione della pelvi renale e dell’uretere. La risoluzione della sintomatologia dolorosa e della dilatazione delle vie urinarie si ottiene in una percentuale che si aggira sul 98%. Tempo medio dell’intervento 120′.
Ureteroplastica
Talora, per cause per lo più iatrogene ma anche congenite, si possono avere delle stenosi dell’uretere. Anche in questi casi la chirurgia laparoscopica, grazie all’ingrandimento del campo operatorio, permette la preparazione ottimale dell’uretere e la conseguente ricostruzione con tecnica quasi microchirurgica.
Stenosi dell’uretere pelvico
Pur non essendo una patologia molto frequente le stenosi dell’uretere pelvico occupano uno spazio importante nelle indicazioni alla chirurgia robotica. Questa patologia può essere secondaria all’endometriosi pelvica oppure avere una causale iatrogena, quando si siano rese necessarie manovre endoscopiche sull’uretere per una calcolosi. In questi casi, grazie in particolare ai vantaggi della tecnica robotica, è possibile resecare il tratto stenotico e procedere ad un reimpianto della estremità distale dell’uretere sulla cupola vescicale che è stata liberata e fissata in alto al muscolo psoas. Questa tecnica è conosciuta infatti come Psoas Hitch. Cioè aggancio al muscolo psoas.
Diverticulectomia vescicale
I diverticoli vescicali sono delle estroflessione della mucosa vescicale secondarie ad un ostacolo infra vescicale (Adenoma prostatico, Fibrosclerosi del collo vescicale, Stenosi dell’uretra). Tradizionalmente i diverticoli venivano operati a cielo aperto, per lo più per via extra vescicale. Con la chirurgia laparoscopica l’intervento avviene per via trans-vescicale attraverso tre porte da 5mm, una per l’ottica e 2 e per gli strumenti. Dopo l’asportazione del diverticolo si procede alla sutura del colletto in duplice strato. La degenza post operatoria è minima, dovuta più alla patologia prostatica che all’intervento di Diverticulectomia laparoscopica. Tempo medio dell’intervento laparoscopico 60′.
Legatura vene spermatiche
Il varicocele consiste nella dilatazione delle vene del plesso pampiniforme intorno al testicolo. E’ più frequente a sinistra ma può essere anche bilaterale. Generalmente è asintomatico ma, in una certa percentuale di pazienti, se non trattato, può essere causa di infertilità . Quando l’esame dello sperma mostra i segni di una riduzione della fertilità è indicato l’intervento di legatura delle vene spermatiche. Anche questo intervento può essere eseguito in via Laparoscopica con un trauma minimo per il paziente e la dimissione in 1° giornata. Tempo medio dell’intervento 30′.
Colpopessia sacrale
Spesso dopo la gravidanza ed il trauma del parto, nel tempo, si può presentare un prolasso genitale talora associato ad un’incontinenza urinaria. La chirurgia tradizionale per questa patologia non era molto gratificante e non raramente, con il tempo, si poteva avere una recidiva. Oggi con la chirurgia laparoscopica è possibile applicare delle reti in poliestere che permettono la sospensione della vagina al promontorio sacrale con la cura radicale e definitiva del Cistocele, del Rettocele e del Prolasso della volta vaginale. Ove coesista una incontinenza urinaria questa viene trattata, nella stessa sede, con l’applicazione di una benderella di TVT, per via trans-vaginale. Tempo medio dell’intervento 120′.
Varicocele
Il varicocele consiste nella dilatazione delle vene del plesso pampiniforme intorno al testicolo. E’ più frequente a sinistra ma può essere anche bilaterale. Generalmente è asintomatico ma in una certa percentuale di pazienti, se non trattato, può essere causa di infertilità . Quando l’esame dello sperma mostra i segni di una riduzione della fertilità è indicato l’intervento di legatura delle vene spermatiche. Anche questo intervento può essere eseguito in via Laparoscopica con un trauma minimo per il paziente e la dimissione in 1° giornata.
Cistectomia radicale
Nei casi di tumori infiltranti della vescica che non rispondono alla chemioterapia neoadiuvante è indicato procedere alla cistectomia radicale. Anche il tempo demolitivo di questo intervento viene eseguito con il Robot da Vinci. Le perdite di sangue sono esigue e la precisione della dissezione è ottimale. Il tempo ricostruttivo viene eseguito attraverso una piccola incisione peri ombelicale con netti vantaggi per il paziente ed una convalescenza molto ridotta.
Prostatectomia radicale
Il carcinoma prostatico è la malattia tumorale più frequente nell’uomo, dopo i 50 anni. Oggi grazie all’ Antigene Prostatico Specifico (PSA), una glico proteina che viene prodotta dagli acini ghiandolari della prostata, è possibile diagnosticare questa malattia in una fase molto precoce, anche in pazienti asintomatici. La chirurgia laparoscopica permette l’asportazione radicale dell’organo con tutti i linfonodi, con un trauma minimo per il paziente, senza perdite di sangue ed una degenza molto breve (3° – 4° gpo). Dopo la prostatectomia laparoscopica la ripresa della continenza è nettamente precoce, rispetto alla chirurgia tradizionale. Il risparmio dei Nervi Erigentes (deputati alla funzione sessuale) può essere eseguito, grazie al forte ingrandimento del campo operatorio, con la massima accuratezza senza compromettere la radicalità oncologica. Tempo medio dell’intervento 210′.
Linfadenectomia retroperitoneale
I tumori del testicolo possono metastatizzare nei linfonodi retroperitoneali. Per una corretta stadiazione della malattia è necessario asportare questi linfonodi. Anche in caso di malattia avanzata questi pazienti possono guarire con una opportuna chemioterapia sistemica, seguita dalla linfadenectomia retroperitoneale laparoscopica. In ambedue i casi l’intervento, con un trauma minimo per il paziente, può essere eseguito per via laparoscopica. È possibile, infatti, ripulire completamente l’aorta e la vena cava dal tessuto cellulo-adiposo e dai linfonodi che circondano questi due vasi. La Laparoscopia grazie all’ingrandimento del campo operatorio, permette, in maniera ottimale, il risparmio dei nervi simpatici deputati all’eiaculazione. È possibile quindi conservare la fertilità in questi giovani pazienti. Tempo medio dell’intervento 120′- 220′.

Challenges in Laparoscopy & Robotics 2018 Lipsia

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