Potremmo dire che tutto è cominciato negli anni ’90; l’idea e lo stimolo sono partiti dal Pentagono, cioè dalle forze armate americane, a seguito di studi abbastanza avanzati per cercare di utilizzare dei robot che potessero essere dislocati in prossimità della linea del fronte, mettendo un chirurgo che si trovava nelle retrovie, nelle condizioni di operare a distanza. 

L’idea era brillante, però i tempi non erano ancora maturi per fare quello che sta avvenendo solamente adesso. La prima trasmissione al mondo di un intervento complesso di telechirurgia, ad 8130 km di distanza, è avvenuta nel corso di un congresso di Challenges in Laparoscopy & Robotics a Roma il 6 Giugno 2024! 

In quella occasione il ritardo, cioè il tempo di latenza, è stato solo di 135 millisecondi ed il “round trip” delle immagini ha superato i 20.000Km. Praticamente non era possibile apprezzare questo ritardo, e non c’è stato nel corso dell’intervento alcun salto di immagini, cosa che avrebbe veramente complicato l’esecuzione.

Dopo questi primi tentativi delle forze armate americane ci furono due aziende private, la computer Motion e la Intuitive Surgical che, attratte dal lavoro iniziale del Pentagono, si sono attivate e hanno fatto ricerca per anni per vedere se fosse possibile costruire dei robot in grado di aiutare il chirurgo ad eseguire interventi sofisticati con necessità di grande precisione. 

La Computer Motion concentrò la sua ricerca su un robot a comando vocale che si chiamava AESOP, da Esopo, che io ho usato per qualche anno iniziando nell’anno 2000 a fare chirurgia robotica. In realtà, AESOP, non era esattamente un robot, ma un’ottica collegata alla telecamera che io potevo comandare nelle varie direzioni dello spazio tramite comando vocale.  Questo permetteva di avere sempre un’immagine perfetta, come la voleva il chirurgo.  Si è trattato sicuramente di un grosso passo avanti anche per l’ergonomia intorno al tavolo operatorio. Infatti con AESOP è stato possibile eliminare il “Camera Man” lasciando spazio al chirurgo ed all’aiuto. 

Però, dopo questo exploit, la Computer Motion si è trovata in difficoltà economiche, mentre la Intuitive Surgical è riuscita a costruire il suo primo robot.

Forse a questo punto è bene precisare che queste macchine non sono dei robot ma solo bracci meccanici estremamente sofisticati che hanno permesso ai chirurghi di fare un passo avanti gigantesco passando dalla Laparoscopia alla robotica.

Avevamo già accennato come la Computer Motion si sia trovata in difficoltà economiche. Al contrario la Intuitive Surgical, nonostante avesse avuto anch’essa grosse difficoltà all’inizio, forse perché disponeva di fondi più consistenti, ad un certo punto cercò di acquistare la Computer Motion. L’Antitrust americana, nonostante i rischi di una posizione monopolistica in un settore tecnologico così sensibile, accettò questa fusione perché tutte e due le società erano in perdita. 

Quindi con l’acquisizione nel 2003 della Computer Motion, la Intuitive Surgical raggiungeva una posizione dominante nel mercato riuscendo a consolidare il proprio sistema da Vinci che è diventato uno dei robot chirurgici più utilizzati a livello mondiale.

In realtà, parlando con esattezza, questo robot non era propriamente un robot ma solo un braccio meccanico estremamente sofisticato, che permetteva di muovere degli strumenti introdotti nell’addome del paziente e fare l’intervento mentre il chirurgo si trovava in un’altra stanza; il chirurgo muoveva delle leve, cinque pedali e quattro anellini messi sulle dita; sul pollice e sul medio e con l’indice che veniva utilizzato per introdurre un clutch c’è una frizione che permetteva al chirurgo di riposizionare gli strumenti con le mani; quindi le mani si muovevano, ma dentro l’addome del paziente gli strumenti non si muovevano.

L’altra cosa importante, sulla quale forse torneremo più avanti, è che nel robot Intuitive c’era una demoltiplica dei movimenti da cinque a uno; quindi, se il chirurgo muoveva la mano o le dita di 5 cm, il braccio dentro l’addome del paziente si muoveva solamente di 1 cm, quindi si produceva una estrema delicatezza nei movimenti, che poi è anche migliorata nel corso degli anni rispetto ai primi modelli.

Con la robotica, le cose sono andate in un modo simile a quanto era successo con la laparoscopia. In una fase iniziale della laparoscopia, i chirurghi si astennero dal fare interventi di oncologia, perché non c’era ancora un grado sufficiente di confidenza delle nuove procedure; però, poi, diciamo a partire dal 1999, sono stati fatti primi interventi in laparoscopia oncologica, prima in Europa, nel centro di Bordeaux diretto da Richard Gaston, e quindi siamo passati da una laparoscopia non oncologica a una laparoscopia oncologica. 

La stessa cosa è un po’ successa con i robot, ma quando sono arrivati i robot i primi due interventi furono fatti pressoché contemporaneamente a Francoforte in Germania e in una città negli Stati Uniti.

Erano macchine se vogliamo un po’ rudimentali, però si cominciava a fare spazio a questo nuovo modo di operare; quindi, riepilogando, alla fine degli anni ‘90 prese piede l’impiego della laparoscopia in chirurgia oncologica, poi sono arrivati i robot, che in una prima fase sembrava che non avessero tutto questo grande futuro; a quell’epoca le azioni della Intuitive costavano solo 4 $… se un investitore ci avesse puntato sopra anche solo una piccola cifra, oggi sarebbe molto ricco!

Quindi, dopo questo inizio della chirurgia robotica, ci sono stati alcuni centri che hanno cominciato a provarla; l’esperienza si è mano a mano sviluppata, e chi provava si rendeva conto di come fosse molto più facile fare le suture con il robot invece che con la laparoscopia; uno degli interventi dove effettivamente la robotica ha mostrato fin dall’inizio la sua capacità è le nefrectomia parziale di rene, dove la robotica ha dimostrato maggiore precisione, maggiore pulizia ed emostasi più controllata; l’altra tipologia di intervento che ha mostrato gli evidenti vantaggi della robotica è la Prostatectomia radicale nerve sparing, cioè l’approccio chirurgico che risparmia i nervi necessari all’erezione.

Parliamo ancora degli inizi degli anni 2000, e pochi chirurghi usavano i robot, e, seppure costoro non erano visti diciamo con sospetto, non si era tuttavia pienamente convinti che questa chirurgia ci facesse fare un passo avanti consistente o considerevole; però, piano piano, sono usciti i primi lavori che mostravano risultati almeno non peggiori rispetto a quelli della laparoscopia, e quindi si è aperto un primo vero confronto tra robotica e altri approcci chirurgici.

Nel frattempo, c’è stata un’azione di marketing molto importante da parte dei produttori; l’Intuitive, in particolare, che aveva acquisito la Computer Motion, ha diffuso la convinzione che il chirurgo che non usasse la robotica fosse un chirurgo vecchio, arretrato, e per certi versi ha alimentato la convinzione nei pazienti che fosse finito il tempo della chirurgia più invasiva, e che quindi la chirurgia robotica fosse diventata la prima scelta.

Non bisognerebbe però mai dimenticare che, come dicono gli americani, a fool with a robot is always a fool, uno sciocco con un robot rimane sempre uno sciocco; in altre parole, la robotica può potenziare la qualità di un bravo chirurgo, ma non può surrogare i limiti di un chirurgo mediocre.

Intorno agli anni ’90, grazie agli sforzi di alcuni visionari come John Wickham in Gran Bretagna, Ralf Clayman negli USA, Richard Gaston in Francia e Guglielmo Breda in Italia si iniziò a praticare la laparoscopia.

Inizialmente solo per patologie non oncologiche, ed in seguito, aumentando l’esperienza e la sicurezza, cominciammo a trattare anche le patologie oncologiche come i tumori renali, vescicali ed il carcinoma prostatico.

Era iniziata l’era della laparoscopia! Cioè la possibilità di rimuovere anche dei tumori senza più la necessità di un approccio chirurgico a cielo aperto, con innegabili vantaggi per i nostri pazienti. Dolori pressoché assenti e degenze drammaticamente brevi!

È del tutto evidente che la chirurgia robotica è stata soltanto un progresso della laparoscopia. Se non fosse esistita la laparoscopia non sarebbe neanche nata la chirurgia robotica.

Nel mondo oggi si fanno annualmente circa 15 milioni di interventi in laparoscopia, e un milione e mezzo di interventi robotici. Il motivo di questa differenza è essenzialmente economico; infatti la chirurgia robotica ha dei costi sostanziali. Innanzitutto per il costo della macchina, poi per la necessaria assistenza e manutenzione, ed infine per il costo degli strumenti che hanno una vita limitata. All’inizio gli strumenti potevano essere utilizzati solo 10 volte.

Ma quali sono i vantaggi della robotica rispetto alla laparoscopia?

Innanzitutto abbiamo una visione migliore con ottiche superlative in HD e 3D; la visione stabile e l’ottica può essere portata, dal chirurgo, in tutta vicinanza dei tessuti sui quali si lavora.

Altro punto a favore della robotica sono gli strumenti molto precisi e delicati; ma la cosa più importante è che esiste una demoltiplica dei movimenti da 5 a 1: ogni volta che il chirurgo fa un movimento con le mani di 5 cm, all’interno del corpo del paziente gli strumenti fanno un movimento di 1 cm. È evidente che questo accorgimento permette di eseguire degli interventi di una precisione assoluta.

Un altro vantaggio della robotica è la possibilità di valutare il grado di irrorazione dei tessuti. Infatti possiamo iniettare endovena una sostanza che ci permette di giudicare e valutare la vitalità delle strutture. Questo fattore è chiaramente di estrema importanza per la rimozione dei tumori renali, risparmiando il rene, e per la chirurgia ricostruttiva, potendo avere la sicurezza della irrorazione dei tessuti.

Uno dei problemi che abbiamo avuto per molti anni con la chirurgia robotica è stata l’assenza assoluta di una sensazione tattile. In altre parole, se con i nostri strumenti toccavamo un osso oppure l’intestino non avvertivamo differenza. La cosa era anche molto importante per fare le suture. Era facile strappare un filo facendo un nodo. Questo problema è stato risolto nei robot di ultima generazione: infatti adesso il chirurgo può avere la sensazione tattile dei tessuti con i quali viene in contatto.

Ci sono due interventi in particolare nei quali la chirurgia Robotica ha potuto dimostrare in maniera definitiva la sua superiorità e questi sono la Nefrectomia parziale e la Prostatectomia radicale “Nerve Sparing”.

La Nefrectomia parziale consiste nella asportazione di un tumore renale senza rimuovere il rene. Questo tipo di intervento è stato reso possibile da numerosi studi che hanno dimostrato, in maniera incontrovertibile, che non era necessario asportare completamente il rene ma era sufficiente rimuovere il tumore per avere la guarigione del paziente.

Il mondo della chirurgia robotica continua ad evolversi senza sosta e sicuramente avremo nei prossimi anni numerosi nuovi prototipi in grado di aiutarci a risolvere meglio e con maggiore sicurezza i problemi dei nostri pazienti.

Probabilmente il primo vantaggio e il più evidente è che la robotica non richiede più l’incisione della parete addominale per raggiungere l’area sulla quale si deve operare, e quindi dopo l’intervento non ci sono più i dolori che in precedenza erano dovuti all’incisione parietale.

L’altro vantaggio importante è il fatto che l’ottica si trova a breve distanza dall’organo sul quale andiamo ad operare, e quindi il chirurgo può avere una visione assolutamente superiore rispetto a quella che aveva quando operava a cielo aperto; in quella situazione, per quanto la vista del chirurgo potesse essere ottima e magari potenziata da occhiali,  gli occhi del chirurgo erano comunque a circa 60 o 70 cm di distanza dal punto di intervento; oggi invece l’ottica può essere portata a tra 4 e 5 cm dall’organo sul quale operiamo, e ciò determina una visione nettamente superiore!

Questa nuova possibilità diventa cruciale, ad esempio, nell’identificazione del tessuto nel quale sono contenuti i fasci neurovascolari per la conservazione dell’attività sessuale, oppure per fare una emostasi estremamente accurata nel caso della nefrectomia parziale, quando andiamo a prendere i piccoli vasi che vengono trattati o con delle piccole clip di 2 mm oppure con coagulazione, sempre però vedendo in maniera ottimale la demarcazione del tessuto sano dal tumore.

1. Il miglioramento delle ottiche che, come dicevamo, permette una visione eccellente con tutta la gamma dei colori veritieri, e la messa a fuoco automatica di tutto il campo operatorio.

2. C’è inoltre una cosa alla quale fino adesso non avevo accennato: noi abbiamo delle ottiche zero e delle ottiche a 30°; l’ottica zero ci dà un ottimo campo diciamo così perfettamente rispondente alla realtà anatomica; invece l’ottica 30° guarda il campo operatorio in una maniera un po’ diversa, perché è Indirizzata dall’ottica stessa a guardare con un angolo diverso di 30° rispetto all’ottica zero; inoltre, premendo un tasto, noi possiamo variare l’orientamento dell’ottica di 30° gradi in basso oppure in alto, e questo è un vantaggio estremamente importante se per esempio dobbiamo lavorare sulla parte posteriore della prostata; in questo caso, noi possiamo utilizzare l’ottica da 30° ma orientata verso l’alto, il che ci permette di vedere tutta la faccia posteriore della prostata con assoluta precisione. 

3. L’altro fattore importante è la precisione e è la delicatezza degli strumenti; se, ad esempio, ci troviamo a lavorare in profondità in un campo operatorio anatomico dove i linfonodi che vanno rimossi si trovano a stretto contatto con i vasi arteriosi, siano essi renali o retroperitoneali o pelvici, è chiaro che la precisione dei movimenti e la delicatezza dei movimenti ci permettono di fare una rimozione dei linfonodi avendo la tranquillità che non danneggeremo questi vasi arteriosi e venosi che sono ovviamente estremamente importanti. 

Quindi, precisione assoluta e delicatezza dei movimenti. 

Diciamo che lo sviluppo della chirurgia robotica è in continua fase di evoluzione. Da poco abbiamo sul mercato in Europa (mentre in America è già utilizzato da almeno due anni pieni) il nuovo robot della Intuitive, l’SP, cioè il Single Port. Questo nuovo robot permette, dopo aver fatto una piccola incisione di 2,5 cm massimo 3 cm, di introdurre gli strumenti e l’ottica e dopo aver preparato una cavità extra peritoneale o intraperitoneale, cioè o con accesso extra peritoneale oppure con accesso diretto in intraperitoneale ma sempre attraverso una singola incisione. Attraverso una singola piccola incisione possiamo mettere dentro quattro strumenti e l’ottica, che può guardare in alto ed in basso come per il robot normale; poi c’è una forbice, e c’è una pinza che viene utilizzata per la divaricazione; tutto ciò determina un approccio ancora più avanzato, che permette una precisione assoluta dei movimenti! I pazienti in America possono essere dimessi lo stesso giorno in cui hanno per esempio rimosso un tumore del rene oppure la prostata, oppure dopo correzione chirurgica di esiti negativi di una pregressa chirurgia. Quindi questo robot Single Port è senz’altro un notevole passo avanti.

2. Poco dopo che la Intuitive ha messo sul mercato europeo il robot Single Port, i cinesi hanno messo a punto un nuovo robot con dei vantaggi rispetto al Single Port, cioè quattro strumenti completi che funzionano meglio ed un campo operatorio più ampio; infatti, il campo operatorio normale del Single Port è di 7 cm, invece il robot cinese permette un campo più vasto perché l’angolatura degli strumenti avviene fuori dal corpo umano. 

3. Un altro passo avanti recente è quello di un’azienda anch’essa cinese di robot che ha messo a punto un robot doppio; cioè, quando il chirurgo operava a cielo aperto operava in simbiosi con il suo aiuto che stava dall’altra parte del tavolo operatorio, e quindi i due chirurghi si muovevano allo stesso ritmo (anche perché erano abituati a lavorare insieme); da anni invece, con la robotica, il chirurgo lavora come un chirurgo isolato, mentre l’aiuto ha una funzione di appoggio, avendo in mano un aspiratore per tenere il campo pulito e una pinza che può essere utilizzata per esporre meglio i tessuti e facilitare il lavoro del chirurgo. Con il robot cinese doppio i chirurghi sono due, riproducendo le condizioni nelle quali i due chirurghi in equipes erano abituati;  qui lavorano con due robot perfettamente indipendenti ma utilizzati in maniera che non ci sia una conflittualità tra i due robot; quindi, per esempio, l’aiuto con due strumenti espone e prepara per il chirurgo un’ansia intestinale che il chirurgo può isolare e poi sezionare, per poi procedere al ricongiungimento dei due estremi sezionati, avendo isolato così un ansa ileale che viene utilizzata per sostituire gli ureteri o ampliare una vescica.

Quindi il l’evoluzione è continua, e certamente non accenna a finire; siamo entrati in un’altra atmosfera in un’altra terra ignota, e quindi non sappiamo dove andremo a finire; però è certo che la robotica ha aperto un nuovo volume non ancora sfogliato, non un volume del passato, ma un volume nuovo.

1.     L’intelligenza artificiale è un po’ come una bomba atomica che non ha ancora fatto il fungo e che sta per scoppiare; anche se si parla tanto di intelligenza artificiale, noi l’abbiamo usata per anni forse senza rendercene conto ogni volta che prendevamo in mano un iPhone. Però le cose che l’intelligenza artificiale sarà in grado di fare nel futuro non c’è ancora modo di immaginarle. 

2. Forse una delle cose più importanti che al momento attuale (in realtà, diciamo già da un anno e mezzo) i chirurghi stanno immagazzinando dentro la memoria dell’intelligenza artificiale è l’anatomia chirurgica, cioè l’anatomia intraoperatoria: dove passa l’uretere, dove c’è la vena cava, dove c’è l’arteria renale, dove ci sono le arterie pelviche; quindi in futuro probabilmente l’intelligenza artificiale controllerà quello che il chirurgo sta facendo, e lo metterà in guardia se o quando lui si avvicina a organi che non dovrebbe toccare e che non dovrebbero far parte del suo intervento: cioè “attenzione, lì c’è l’uretere… se tu continui a operare in quella direzione lo incontrerai e lo taglierai”. La stessa cosa per un vaso venoso o arterioso. Questo è ciò sul cui si sta lavorando oggi, e che sarà a portata di mano molto presto; in seguito subirà in continuazione un miglioramento sempre più avanzato, e quindi arriveremo ad una un’intelligenza artificiale che supervisionerà l’opera del chirurgo. 

Il termine approccio robotico non è totalmente corretto, e ci conviene fare un passo indietro; intanto, oggi ci sono tanti tipi di robot, alcuni sono una macchina sola come un ragno con 4 braccia, e altri invece sono delle macchine singole più piccole più compatte che gestiscono un braccio ciascuna. Quindi è tutto variabile. Però essenzialmente un robot chirurgico è costituito da tre parti. 

La prima parte è la consolle dove è seduto il chirurgo in una posizione ergonomica con una sedia adattata per lui, con un livello di altezza del robot che può essere aggiustato da un chirurgo all’altro (infatti, tutti i chirurghi che operano con quel robot hanno il loro nome registrato nel robot, e premendo il tasto tutto si adatta a loro; c’è un chirurgo che è alto 1.90 e un altro che è alto 1.68, e quindi è chiaro che deve essere il robot ad adattarsi alla corporatura del chirurgo); il chirurgo è seduto comodamente davanti alla consolle, e appoggia i gomiti e poi la fronte sopra un visore nel quale lui si affaccia, e da cui vede l’interno della cavità addominale; quindi, diciamo, il massimo dell’ergonomia per il chirurgo che lavora.

La seconda parte è il cervello del robot: si tratta di una colonna sempre variabile da un robot all’altro, ma può essere alto 1,5 m, e ad esso viene applicato anche un visore, che è quello che serve all’aiuto che sta al tavolo operatorio per vedere quello che avviene; il chirurgo, fuori, guarda dentro la consolle, invece il chirurgo che sta al tavolo operatorio guarda dentro uno schermo abbastanza grande, ben chiaro e ben definito. 

Poi c’è anche un sistema di insufflazione della CO2 dentro l’addome del paziente, che viene sempre fatto a una certa pressione che viene decisa dal chirurgo di volta in volta secondo il tipo di intervento; per esempio, se c’è una piccola emorragia venosa, e la pressione dentro le vene non è molto alta, può essere 12-14 mm di mercurio; il chirurgo può alzare la pressione dentro la cavità addominale, quindi ridurre o bloccare la perdita di sangue e darsi il tempo e modo di fare la sutura.

La terza parte del robot è quella che sta sul corpo del paziente: il paziente viene messo in una posizione diversa a seconda del tipo di intervento, e a seconda dell’organo su quale si opera; una volta che la posizione del paziente è assicurata, si avvicina la terza parte del robot al paziente, e si applicano le porte; alle porte si applicano gli strumenti, e quindi si può a quel punto cominciare a operare.

I robot di ultima generazione sono anche solidali con il letto, quindi noi possiamo spostare il letto operatorio, per esempio girandolo sul fianco o alzandolo o cambiandone l’inclinazione, e il robot fa la stessa cosa.

Anche qui, quindi, molta tecnologia estremamente sofisticata.

Il punto, quindi, è che quando parliamo di approccio al robot parliamo in realtà di una delle tre parti del robot, e questo è importante. Il paziente già dorme in quel momento, e in genere è il chirurgo che mette le porte nell’addome del paziente; però se l’équipe è abituata a lavorare insieme da anni lo può fare anche tranquillamente l’aiuto; quindi il chirurgo (che lavora alla consolle) non si spoglia, non si veste, non si lava e sterilizza e non mette il camice sterile perché non ne ha bisogno, e si dirige direttamente alla consolle. Questo non accade con tutti i chirurghi, e non accade in tutti i luoghi, ma dipende da una serie di fattori di consuetudine di lavoro. Il paziente accetta ovviamente l’approccio robotico, perché dorme già, e quindi non c’è l’aspetto psicologico preoperatorio, in cui il paziente chiede, cerca di capire e vuole essere informato (anche se oggi Internet aiuta tutti, e quindi il paziente può informarsi e vedere i robot in azione nei video).

L’urologo è innanzitutto un chirurgo, che fino all’era della chirurgia a cielo aperto faceva di tutto per fare l’intervento migliore nell’interesse del paziente, e quindi questa è la sua impostazione mentale; la robotica ha cambiato un po’ la situazione, nel senso che il chirurgo è cosciente che oggi può fare delle cose nettamente migliori anche rispetto al grande passato. Se vogliamo essere più chiari, diciamo che oggi il chirurgo è più artigiano che industriale, cioè non fa sempre lo stesso intervento a tutti i pazienti, ma la robotica gli permette di fare un intervento specifico per quel paziente, cosa che in passato non era neanche possibile. Ad esempio, la Nerve Sparing in una prostatectomia radicale non era una cosa facile prima della robotica! Quindi oggi il chirurgo ha in mano uno strumento che gli permette di essere un vero artigiano, e non un operaio in una catena di montaggio che fa sempre la stessa cosa indipendentemente dalla macchina sulla quale sta lavorando e sta montando in quel momento, e questo è il grande vantaggio della chirurgia robotica.

Mi devo rifare a quello che ho già detto: oggi possiamo eseguire al meglio una nefrectomia parziale, cioè la rimozione di un tumore renale senza rimuovere il rene e senza danneggiane la sua funzionalità, rispettando in maniera assoluta il parenchima renale. Possiamo procedere senza fare una ischemia a caldo che possa durare più del necessario, e quindi evitare di danneggiare il rene; infatti se il rene non riceve il sangue per più di 15 o 20 minuti le cellule subiscono un danno (qualche volta temporaneo, qualche volta anche definitivo se allunghiamo molto la procedura).  Abbiamo anche imparato ad eseguire delle ecografie intraoperatorie introducendo nell’addome una sonda ecografica attraverso uno dei trocar al momento non utilizzato;si tratta di ecografie di altissima qualità dato che possiamo portare la sonda a contatto con il tumore e quindi misurare tutte le dimensioni millimetriche dell’estensione del tumore e dei suoi rapporti con le strutture renali. Tutte queste informazioni il chirurgo le vede guardando dentro il visore del robot.

Un altro grande vantaggio è l’utilizzazione dell’ICG, una sostanza che viene iniettata dall’anestesista per via endovenosa e che raggiunge i tessuti colorandoli di un verde intenso; ciò permette di vedere se, per esempio, un uretere che è stato staccato dalla vescica prima di essere reimpiantato su una nuova vescica creata dal chirurgo ha una buona vascolarizzazione, perché se la vascolarizzazione è insufficiente quell’uretere andrà incontro ad una stenosi. Quindi, un notevole vantaggio di questa tecnologia è che noi possiamo chiudere un’arteria renale di secondo o di terzo grado che irrora quella parte del rene dove c’è il tumore, senza clampare l’arteria renale principale, mandando in ischemia calda tutto il rene.  Vi rendete conto bene dei vantaggi enormi che queste due cose permettono al chirurgo: cioè affrontare interventi che prima ci sembravano troppo complessi, e che oggi affrontiamo con cognizione di causa, combinando l’esperienza di tanti anni con ciò che questa nuova tecnologia ci permette di fare.

Forse potremmo dire che l’anatomia che oggi conosciamo e utilizziamo per i nostri interventi (chiamiamola “anatomia robotica”) è molto più delicata, sofisticata, precisa, dettagliata, permettendoci di fare interventi che non potevano sicuramente essere fatti con la chirurgia a cielo aperto, e che anche in laparoscopia richiedevano molta molta esperienza. Oggi l’anatomia robotica, se possiamo chiamarla così, oppure l’anatomia migliorata grazie alla visione robotica, si è rivelata molto valida per il chirurgo.

C’è poi un’altra tecnologia che è arrivata, e che grazie alla robotica viene utilizzata sempre di più: oggi, in tutti i casi un po’ complessi, si fa una ricostruzione anatomica partendo da una Tac ben fatta del rene, del tumore o dei tumori presenti nel rene, dell’arteria e dei rami dell’arteria (qualche volta sono solo tre i più importanti qualche volta sono di più, ma capite che se abbiamo un tumore nel polo inferiore del rene e abbiamo un’arteria che va a irrorare tutto il polo inferiore del rene noi oggi possiamo clampare solo quel vaso, e quindi avere un’ischemia limitata a una parte del rene, quella parte nel quale si trova il tumore, e quindi possiamo eseguire una nefrectomia parziale robotica senza perdita di sangue e senza causare una ischemia a caldo a tutto il rene.

Questa è una domanda molto appropriata per i tempi in cui ci troviamo oggi. Pensate che il primo intervento di telechirurgia a lunga distanza è stato fatto a Roma nel giugno del 2024, quando un chirurgo chinese che stava a Roma ha potuto operare di prostatectomia radicale il suo paziente cinese, che ovviamente si trovava a Pechino, a una distanza di 8130 km (con un roundtrip della trasmissione dei dati e delle immagini di oltre 20.000 km, perché il segnale doveva andare in tutte e due le direzioni: il chirurgo faceva delle cose che trasmetteva sul Paziente a Pechino, ma poi dal Paziente a Pechino tornavano le immagini al chirurgo, che quindi vedeva che quello stava facendo era corretto e poteva continuare l’intervento). Pensate che il ritardo di queste visioni era di 135 millesimi di secondo, e non c’è mai stato un salto delle immagini che avrebbe creato effettivamente dei seri problemi a proseguire l’intervento. 

Questa tecnologia ancora oggi non è ancora completamente messa a punto nel mondo occidentale, anche se recentemente un chirurgo che stava Miami ha operato un paziente che si trovava nell’Africa occidentale;  quindi ci stiamo arrivando, però la prima volta è avvenuto durante il congresso di Challenges in Laparoscopy and Robotics nella 20ª edizione che si è svolto proprio a Roma: è stato fatto questo incredibile intervento a questa distanza con un ottimo successo, e con il paziente dimesso dall’ospedale senza catetere in quinta giornata. 

Quale sarà il futuro di questa chirurgia da remoto o telechirurgia? A mio avviso questa chirurgia si farà, si farà bene e si farà sempre di più; ovviamente ci sono tante cose sulle quali si può discutere e si deve discutere, per esempio l’etica di questi interventi (se succede qualche cosa, il responsabile è il chirurgo che sta a Pechino con il paziente, oppure dell’urologo che opera da lontano alla consolle? E’ un campo nel quale stiamo lavorando e discutendo in maniera importante, molto importante, quindi ci sono tante cose che vanno fatte, vanno analizzate, vanno capite, vanno digerite, e dobbiamo stabilire nuovi modi di gestire queste cose da un punto di vista medico, anche in termini di responsabilità. 

Detto questo, io penso che la chirurgia telematica si affermerà, e sarà utilizzata probabilmente più tra regioni più evolute verso regioni meno evolute: ad esempio, un chirurgo cinese potrà operare un paziente africano senza che il paziente si debba spostare a Pechino. C’è poi l’altro aspetto di poter avere chirurghi di vasta esperienza, leader mondiali, che al momento possono essere richiesti di una consulenza o di un appoggio per completare un intervento che risulta problematico; sapere di avere questa possibilità è qualche cosa che può anche dare fiducia al chirurgo, magari con meno esperienza o più giovane, che si trova sul campo in luoghi dove l’evoluzione medica è ancora in via di sviluppo.

L’altro l’aspetto interessante è quello militare: oggi siamo arrivati, una trentina di anni dopo le iniziali ricerche delle forze armate americane, a poter avere un robot subito dietro le linee, e avere invece il chirurgo (ruolo raro e prezioso) nelle retrovie, in una situazione di riparo di sicurezza; il chirurgo, quindi, può operare da remoto un paziente ferito, che è stato appena messo sul letto operatorio, purché vicino al paziente ci siano un infermiere e un tecnico (con studi e un’esperienza più elevata, una figura a metà strada tra il chirurgo e l’infermiere, che deve essere in grado di collaborare sia localmente con l’infermiere e sia con il chirurgo che agisce da remoto).  Quello che è certo è che la telechirurgia si affermerà sempre di più anche nell’insegnamento e nella diffusione della conoscenza.

Diciamo che la generazione dei chirurghi oggi più maturi ha avuto un’esperienza prevalente di chirurgia a cielo aperto, poi è passata ad un’esperienza di chirurgia laparoscopica, ed oggi è arrivata alla chirurgia robotica; quindi hanno un bagaglio chirurgico complesso, lungo, anche bello se vogliamo, perché sono passati attraverso il progresso che è iniziato con la chirurgia a cielo aperto e finisce oggi con la chirurgia robotica. Il problema è cosa insegnare ai giovani chirurghi che si affacciano adesso alla chirurgia, e che si trovano davanti un robot e non hanno nessuna idea di quello che può significare aprire di corsa un addome per bloccare un’emorragia! Questo è un problema del quale si è molto discusso, però non si esce dal fatto che oggi non si può operare a cielo aperto un paziente al solo scopo di insegnare a un giovane chirurgo come era la chirurgia a cielo aperto, che poi era la chirurgia del passato; si tratta quindi di insegnare ai giovani la chirurgia iniziando necessariamente dalla chirurgia robotica. Ci sono alcuni centri, non molti, nei quali si può operare su maiali che sono vivi, addormentati, e quindi se c’è un errore (ad esempio, un sanguinamento che va arrestato) bisogna sapere cosa fare e come farlo. Il chirurgo oggi deve imparare ex novo ad essere un chirurgo robotico. Il passato è passato, ed il chirurgo anziano dovrebbe intervenire se il chirurgo più giovane si trova in difficoltà.

Questo è un aspetto molto importante della evoluzione della chirurgia robotica. Diciamo che sicuramente i costi sono nettamente superiori rispetto a quando i nostri progenitori usavano un bisturi, le forbici, una pinza, dei divaricatori e l’anestesista (si dava un po’ di etere su un batuffolo messo dentro una retina, che veniva applicata sulla bocca del paziente); diciamo che siamo in un’epoca diversa. C’è voluto molto fino a quando abbiamo potuto acquistare i primi robot; io sono riuscito ad acquistare il mio primo robot nell’anno 2000 dopo vari tentativi per trovare i fondi, e quindi non è stato facile. Poi quello che  succede è che esce il modello nuovo, e allora la ditta viene a dire quanto è bello, e che vi permette questo e quest’altro, cose che non potete fare col modello vecchio, cose reali;  poi vengono offerte condizioni favorevoli ad una permuta tra il modello vecchio e quello nuovo; quindi, una volta che si è presa quella strada di iniziare la chirurgia robotica, non si torna più indietro, perché i vantaggi sono oggettivamente tanti, e non si può più farne a meno ed i costi vanno affrontati alla luce dei vantaggi e delle certezze che quest’approccio da al chirurgo. Per anni la Intuitive ha avuto una posizione di egemonia sul mercato; era l’unica azienda che faceva il robot, e quindi si è permessa di stabilire il prezzo. Oggi abbiamo una concorrenza e ci sono robot inglesi, robot tedeschi (che peraltro non hanno fatto una grande riuscita), ci sono sudcoreani e giapponesi, ma quelli più attivi i cinesi, che hanno anche una notevole disponibilità finanziaria per sostenere ricerca e sviluppo.  Sempre più, adesso, i robot cinesi vengono offerti a prezzi vantaggiosi (due terzi del prezzo dei robot americani), e quindi gli americani devono abbassare i prezzi. Vedremo cosa succederà nei prossimi anni. Comunque, per quanto la chirurgia robotica sia costosa, non si tornerà indietro.

Questa è una domanda interessante, perché l’Europa è lunga e grande e si differenzia dagli Stati Uniti, dove in pratica il problema economico è superabile più facilmente; però per fare un esempio, in Spagna, anche in istituzioni ospedaliere importanti, c’è un comitato che decide se il paziente deve essere operato con il robot o può essere operato in laparoscopia con costi macroscopicamente diversi. Effettivamente è vero che non è necessario operare tutti in robotica, perché alcuni interventi si possono fare altrettanto bene il laparoscopia; bisogna utilizzare l’esperienza e la propria capacità personale per decidere quando utilizzare una tecnica o l’altra, non solo meramente per motivi economici, ma anche perché per settare un robot ci vogliono 20 25 minuti, mentre con la laparoscopia dopo tre minuti si sono messe le porte si comincia a operare. Naturalmente la cosa è completamente diversa in altre nazioni; per esempio, nel 2023 abbiamo avuto un congresso a Stoccolma di Challenges Laparoscopy and Robotics,  e abbiamo scoperto con un certo stupore (almeno per quello che riguarda me) che in Svezia da 10 anni non si fa più chirurgia laparoscopica: fanno tutto, assolutamente tutto, con il robot; diciamo che è un po’ una ritirata, perché sappiamo fare un’ernia o un cistocele altrettanto bene con la laparoscopia, a meno che non ci siano interessati altri organi lì…

Per spezzare una lancia a favore della chirurgia robotica c’è un lavoro molto interessante del Chairman del Mount Sinai Hospital che, calcolando anche i reinterventi e i risultati a distanza, mostra come, anche se l’intervento in robotica costa un po’ di più in sé,  però alla lunga ci sono i vantaggi: i pazienti guariscono prima, stanno meglio prima, tornano prima al lavoro, hanno meno complicanze, e quindi hanno costi ridotti; anche questo va messo nel paniere quando si parla dei costi della chirurgia robotica, non possiamo limitarci a dire quello che costa l’apparecchio o quello che costano gli strumenti che hanno una vita limitata, che vanno cambiati dopo 20 interventi e si buttano o si rimandano indietro e ce ne danno 20 nuovi; quindi va sempre pensato, l’esempio fatto della Spagna e della Svezia dimostrano al momento scelte e approcci completamente diversi. 

Per rispondere sinceramente a questa domanda, io penso che con tutta probabilità nelle aziende non dormano la notte cercando di accelerare la ricerca e la costruzione di nuovi robot, e anche di abbattere i costi (anche se l’ultimo robot della Intuitive costa più del precedente…). La concorrenza che arriverà giocherà un ruolo cruciale: se i cinesi produrranno un robot pressoché identico a quello americano che costa due terzi, gli americani dovranno fare i conti con questa situazione, quando vedranno le vendite diminuire. Il futuro si giocherà non solo con strumenti migliori ma anche con costi più ragionevoli.